結(jié)論和建議
“看病難，看病貴”一直是我國醫(yī)療現(xiàn)狀中的“頑疾”。本次問卷調(diào)查結(jié)果反映出的醫(yī)患信任缺失、醫(yī)保覆蓋人群欠缺等諸多問題，也都是“看病難，看病貴”導(dǎo)致的后果。十八屆三中全會《決定》提出“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革。當(dāng)下，政府、市場、企業(yè)、個人的職責(zé)能否合理劃分，是決定醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成敗的關(guān)鍵。
供方市場化，管方間接化，厘清政府與市場的關(guān)系，盤活優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，打破醫(yī)療資源壟斷，化解“看病難”的問題。現(xiàn)階段，我國的醫(yī)療資源主要集中在政府主導(dǎo)的公立醫(yī)院，公立醫(yī)院占據(jù)了全國90%以上的醫(yī)療資源，形成了事實上的壟斷。醫(yī)療資源的壟斷導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源高度集中在大城市、尤其是特大城市，資源分布的“馬太效應(yīng)”比比皆是。優(yōu)質(zhì)的資源必然價高和有限，但病痛的降臨，可不分貧富和階層。在北京的一些著名三甲醫(yī)院，患者為了掛上專家號，在零下10度的冬天通宵排隊，有些專家?guī)自膾焯栙M被票販子炒到數(shù)百元甚至上千元。正是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的過度集中，導(dǎo)致了患者“看病難”問題的凸顯。
在醫(yī)患關(guān)系的一端，患者看病難的問題得不到解決，而在另一端，醫(yī)生的人力資源價值又得不到體現(xiàn)。公立醫(yī)院作為國有機構(gòu)，其體制特征決定了它既沒有用人自主權(quán)，也沒有收入分配自主權(quán)。這就使我國出現(xiàn)了“在職醫(yī)生超負(fù)荷工作，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生就業(yè)困難”的怪現(xiàn)象。醫(yī)院想進人，就需要有編制，而人員編制需要等政府批。同時，醫(yī)院的國有機構(gòu)性質(zhì)，使得收入分配需按資排輩，醫(yī)生“多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”的收入分配制度無法制定。可見，在我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，政府既要管，又要辦，管辦不分，導(dǎo)致醫(yī)療資源分配不均衡，病人看病難，醫(yī)生的價值低，醫(yī)患關(guān)系的緊張在所必然。
對于我國當(dāng)前醫(yī)療體系面臨的種種矛盾，只有厘清政府與市場的關(guān)系，實現(xiàn)醫(yī)療資源的市場化，鼓勵社會資金的進入，使醫(yī)生從“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;社會人”，才能盤活優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使患者在基層就能得到有效救治，醫(yī)生的人力資源價值也才能得到應(yīng)有的體現(xiàn)。三中全會《決定》提出“允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”，在政策上解決了“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動”問題。例如，北京一家大醫(yī)院的醫(yī)生在完成本醫(yī)院每周出診、治病、手術(shù)任務(wù)的情況下，就可以到基層醫(yī)院去擔(dān)任一天的醫(yī)生，甚至可以做一些培訓(xùn)工作，幫助基層醫(yī)護人員提高對某些專科疾病的認(rèn)識，使患者在基層醫(yī)院也能看到專家。《決定》提出的“鼓勵社會辦醫(yī)”“放寬投資準(zhǔn)入”“推進醫(yī)療服務(wù)的有序開放”等，也為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)創(chuàng)造了條件，使優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源可以分流到基層。
然而，“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”的政策衛(wèi)生部早在2009年就已提出，卻在實施中出現(xiàn)了“叫好不叫座”的現(xiàn)象。在現(xiàn)有醫(yī)療體系下，醫(yī)生是“單位人”，要遵循醫(yī)院的管理，醫(yī)生一旦多點執(zhí)業(yè)，最擔(dān)心的就是來自原單位的阻力。醫(yī)生的職稱、社保都在原單位，一旦出現(xiàn)了多點執(zhí)業(yè)，原單位可能會通過增加醫(yī)生尤其是優(yōu)秀醫(yī)生的原有工作量和阻礙晉升等方法進行阻撓。
針對這一問題，三中全會《決定》進一步提出了“逐步取消醫(yī)院的行政級別”“建立事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)，推進有條件的事業(yè)單位轉(zhuǎn)為企業(yè)或社會組織”的政策。這一方面為醫(yī)生“單位人”身份的轉(zhuǎn)變提供了可循路徑，另一方面，政府放權(quán)，讓用人權(quán)掌握在醫(yī)院手中，為醫(yī)院根據(jù)實際病源量合理聘用醫(yī)護人員提供了政策支持。醫(yī)生是國家培養(yǎng)、醫(yī)院共用的，醫(yī)生可以自由流動，哪里適合他，他就可以到哪里。同時，要把醫(yī)生真正變成一個“社會人”，國家還應(yīng)出臺相應(yīng)政策，由社會來承擔(dān)醫(yī)生的醫(yī)療、養(yǎng)老等社會保險，只有這樣，才能真正使醫(yī)生從單位中獨立出來。只有使醫(yī)生從“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;社會人”，才能真正做到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的縱向流動，才能切實使患者愿意接受“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院”，才能使醫(yī)改政策不只是看上去很美，才能切實解決“看病難”的問題。
理順醫(yī)藥價格，保方多元化，以基本醫(yī)療保險為主導(dǎo)、商業(yè)醫(yī)療保險為補充，化解“看病貴”的問題。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費用的藥械比過高是影響醫(yī)療保障信任的一個重要因素。在我國，個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用確實出現(xiàn)了增長過快、大大超出人民群眾收入增速的現(xiàn)象。“以藥養(yǎng)醫(yī)”是導(dǎo)致藥械費用過高的原因之一。在我國，醫(yī)院屬于差額撥款的事業(yè)單位，政府對于醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)療資金的投入還遠遠不夠，因此，醫(yī)院自身建設(shè)和醫(yī)生收入等支出的擴張，就只能通過藥械費用增長這一灰色地帶進行轉(zhuǎn)嫁。三中全會《決定》提出“取消以藥補醫(yī)，理順醫(yī)藥價格，建立科學(xué)補償機制”，為解決“看病貴”的現(xiàn)象提出了化解途徑。北京市自2012年開始試點取消藥品加成，將掛號費和診療費合為醫(yī)事服務(wù)費，設(shè)42元、60元、80元、100元四個級別，并將其納入醫(yī)保報銷范圍。半年下來，不僅病人藥費降低，醫(yī)務(wù)人員收入也有所提高。取消藥品加成，提高醫(yī)事服務(wù)費用，將醫(yī)事服務(wù)費納入醫(yī)保報銷范疇，是解決“看病貴”的途徑之一。
其次，實現(xiàn)醫(yī)療保險的全民覆蓋，建立多層次醫(yī)療保障體系。在我們的受訪者中，有13.9%的個體需要自費就醫(yī)，私營企業(yè)職工將近一半沒有參加醫(yī)療保險。在城市的邊緣，還存在著大量農(nóng)民工群體、自由職業(yè)者和失業(yè)人員得不到醫(yī)療保障。可見，我國當(dāng)前的社會醫(yī)療保險覆蓋范圍有限，保障對象主要為城鎮(zhèn)職工，而自由職業(yè)者、長期在城鎮(zhèn)務(wù)工或經(jīng)商的其他類型城鎮(zhèn)勞動力群體均未被納入進來。而在醫(yī)保制度的另一端，公費醫(yī)療群體對于有限醫(yī)療資金的大量占用加劇了醫(yī)療資源分配的不均衡。據(jù)調(diào)查，在我國政府投入的醫(yī)療費用中，80％是為以黨政干部為主的群體服務(wù)的。⑧
十八屆三中全會《決定》明確提出“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”。逐步縮小城鄉(xiāng)之間、有無業(yè)人員之間的醫(yī)療保障的差異，取消公費醫(yī)療，將現(xiàn)有的醫(yī)療保險整合為職工、城鄉(xiāng)居民兩大模塊，醫(yī)保的全民覆蓋和醫(yī)療資金的均衡分配才能成為現(xiàn)實。最終，我國醫(yī)療保障體系將形成四大支柱：第一支柱是面向全體公民的國民基本衛(wèi)生保健制度，建立基于政府補貼與個人繳費的、適度普惠的國民基本衛(wèi)生保健制度。該制度由政府提供專項補貼資金，體現(xiàn)普惠與公平。第二支柱面向職工及其他從業(yè)人員，政府給予稅收優(yōu)惠政策和承擔(dān)兜底責(zé)任，體現(xiàn)公平與效率。第三支柱是面向多層次醫(yī)療需求的大病補充醫(yī)療保險制度，由個人或者單位繳費，可以由商業(yè)保險公司或社會保險機構(gòu)經(jīng)辦，政府給予政策引導(dǎo)，體現(xiàn)效率。第四支柱是面向重大疾病患者的醫(yī)療救助與捐助制度，政府建立專項資金，對重大疾病患者給予救助。⑨
最后，促進商業(yè)保險的發(fā)展，作為社會醫(yī)療保險的有力補充。商業(yè)保險可以補充社會醫(yī)療保險未保障的部分。社會醫(yī)療保險的費用設(shè)有起付線和封頂線，在起付線和封頂線之外的費用，都可以通過購買商業(yè)保險解決。可見，商業(yè)保險的發(fā)展空間是巨大的。政府可以在醫(yī)療管理中發(fā)揮宏觀調(diào)控的作用，加強商業(yè)保險的風(fēng)險監(jiān)管，加大保險產(chǎn)品開發(fā)力度，鼓勵人們參加商業(yè)醫(yī)療保險，滿足不同人群的需要。（作者：人民論壇問卷調(diào)查中心；執(zhí)筆：石晶、于飛）
注釋
①王軍：《病與醫(yī)》，北京：人民出版社，2008年，第18頁。
②④⑤⑥國家衛(wèi)生和計劃生育委員會：《我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2012年。
③Arrow,K.J., "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" , American Economy Review, 1963(53) , pp.941-967．
⑦黃端、王耀剛：《我國非公立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀及發(fā)展建議研究》，《前沿》，2011年第24期。
⑧人民網(wǎng)：《看病貴看病難問題突出 醫(yī)衛(wèi)服務(wù)體系存在不公》，http://politics.people.com.cn/GB/30178/4964262.html，2013年12月27日引用。
⑨環(huán)球網(wǎng)：《公費醫(yī)療范圍縮減至個別省份 將退出歷史舞臺》，http://china.huanqiu.com/hot/2013-11/4572532.html，2013年12月27日引用。
Report on the Chinese Public Trust of Medical Security System
Survey Centre of People's Tribune
Abstract: The Social Medical Security System was composed of four elements: the medical demander, the medical supplier, the medical insurance and the health administration. The trust of medical security system reflected the public's trust in the "supplier", "insurer" and "health administration". According to this survey, the score of the overall trust of medical security system was moderate higher than average. Particularly, public's trust in the supplier was the worst; the trust level in the health administration was medium to high, and trust in the insurer was the best. The report also found that, the public's trust in the non-government medical security was worse. The overall level of trust in Medical Security System was affected by region and work type. There are several possible solutions to improve the public trust in medical security effectively, including promoting the marketization of medical supplier, facilitating the rationalization of indirect administration management, furthering pluralistic operation in insurance companies, clarifying the relationship of market and government, reinvigorating the medical resources and increasing multi-level medical insurance coverage .
Keywords: Medical Security System, trust, docter-patient relationship, government
