【摘要】社會(huì)型醫(yī)療保障體系由“需方”“供方”“保方”和“管方”四要素構(gòu)成。醫(yī)療保障體系信任體現(xiàn)的是公眾對(duì)醫(yī)療保障體系中供方、保方和管方等三方的信任程度。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示：我國(guó)公眾對(duì)醫(yī)療保障體系總體信任水平中等偏高。其中，對(duì)供方信任水平最低，對(duì)管方信任水平中等偏高，對(duì)保方信任水平最高。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，公眾對(duì)非政府主導(dǎo)的醫(yī)保行為的信任水平偏低。醫(yī)療保障信任水平受到城鄉(xiāng)地域和工作類(lèi)型的影響。供方市場(chǎng)化、管方間接化、保方多元化，厘清市場(chǎng)與政府的關(guān)系、盤(pán)活醫(yī)療資源、實(shí)現(xiàn)多層次的醫(yī)療保障覆蓋，是提高公眾醫(yī)療保障體系信任的有效途徑。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障  信任  醫(yī)患關(guān)系 政府

【中圖分類(lèi)號(hào)】D668                    【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

這是世界上最安全的地方，也是最危險(xiǎn)的地方

這里是最溫暖的地方，也是最冷漠的地方

這里是寄托希望的地方，也是陷入絕望的地方

這里充滿(mǎn)著慈愛(ài)、悲憫、敬畏，這里遍布著傲慢、冷漠、貪婪

這里是最光明的地方，也是最黑暗的地方

這里通往天堂，這里連接地獄

——［英］狄更斯《雙城記·題記》

生、老、病、死，是人類(lèi)無(wú)法擺脫的宿命。古人將人的一生用這四個(gè)字概括，其中任何一個(gè)階段都離不開(kāi)的，就是醫(yī)院和醫(yī)生。然而當(dāng)前，醫(yī)院已經(jīng)成為醫(yī)患間誤會(huì)、摩擦與沖突的傷心之地。近年，我國(guó)由醫(yī)患糾紛引起的惡性傷醫(yī)事件呈頻發(fā)態(tài)勢(shì)，僅2013年10月就連續(xù)發(fā)生“溫嶺傷醫(yī)”事件等4起惡性傷醫(yī)事件。現(xiàn)階段，醫(yī)患關(guān)系惡化正是我國(guó)醫(yī)療保障體系問(wèn)題的集中體現(xiàn)。

在醫(yī)療保障體系中，政府作為醫(yī)療保障法規(guī)的制定者，通過(guò)國(guó)民收入再分配，對(duì)公民解決醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題予以幫助，從而使其享有基本醫(yī)療保障。任何一種醫(yī)療保障模式都是由“需方”“供方”“保方”和“管方”這四要素構(gòu)成。①需方，即醫(yī)療服務(wù)的需求方；供方，即為需求方提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員，既包括政府舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也包括私人舉辦的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；保方，即醫(yī)療保障的社會(huì)保險(xiǎn)體系，保方所需資金可以由政府通過(guò)稅費(fèi)征收籌集或預(yù)算直接安排，也可以由承辦醫(yī)療保障的法定機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)籌集；管方，在社會(huì)型醫(yī)療保障體系中，政府作為管方，置于需、供、保三方之上，通過(guò)制定法律法規(guī)等途徑，有效行使管理、調(diào)控需方、供方和保方三方的責(zé)任。

我們這次對(duì)中國(guó)公眾醫(yī)療保障體系信任進(jìn)行調(diào)查并開(kāi)展相關(guān)研究，是為了了解我國(guó)民眾是否相信醫(yī)療保障體系能夠保障其利益，能否積極地看待醫(yī)療保障中的不完善狀況，并為進(jìn)一步的醫(yī)療改革提供建議和參考。調(diào)查問(wèn)卷圍繞公眾對(duì)醫(yī)療保障體系中“供方”“保方”和“管方”三個(gè)方面的信任設(shè)計(jì)，調(diào)查時(shí)間為2013年10月28日～2013年11月8日，共收回有效調(diào)查問(wèn)卷1407份。調(diào)查問(wèn)卷包括醫(yī)療保障體系信任問(wèn)卷和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量?jī)蓚€(gè)部分。

醫(yī)療保障信任問(wèn)卷的編制

我們擬定了醫(yī)療保障體系信任問(wèn)卷的初始題庫(kù)，用來(lái)測(cè)量中國(guó)公眾對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保障的信任程度。選項(xiàng)為李克特5點(diǎn)量表，要求被試評(píng)價(jià)題目所描述的醫(yī)療保障信任的程度（1完全不同意——5完全同意）。

樣本被隨機(jī)分為兩組，分別進(jìn)行探索性因素分析（EFA）（300份）和驗(yàn)證性因素分析（CFA）（200份）。在進(jìn)行EFA前首先進(jìn)行了項(xiàng)目分析。將量表的總分按從高到低的順序排列，項(xiàng)目按27%分位數(shù)進(jìn)行獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，以考察題目的區(qū)分度。有3個(gè)題目沒(méi)有通過(guò)0.05顯著水平，予以刪除。刪除后，問(wèn)卷的KMO值為0.871，Bartlett球形檢驗(yàn)的顯著性小于0.001，說(shuō)明適合進(jìn)行因子分析。然后，用主成分分析法對(duì)剩下的題目進(jìn)行EFA。按照特征值大于1的原則和正交旋轉(zhuǎn)法抽取因素。刪除因子載荷不足0.40以及跨載荷超過(guò)0.40的項(xiàng)目。經(jīng)過(guò)多次EFA，刪除7個(gè)項(xiàng)目后，得到收斂效度與區(qū)分效度良好的因素結(jié)構(gòu)，因素命名及變異解釋程度如表1所示。接著進(jìn)行內(nèi)部一致性信度分析，醫(yī)療保障“供方”信任維度的信度為0.83；“管方”信任維度的信度為0.81；“保方”信任維度的信度為0.80；問(wèn)卷的總體信度為0.87，問(wèn)卷的信度都達(dá)到了0.80以上，表明包含15個(gè)項(xiàng)目的醫(yī)療保障體系信任問(wèn)卷信度良好。

利用結(jié)構(gòu)方程對(duì)CFA組進(jìn)行分析。設(shè)定三個(gè)備擇模型：（1）一階單因素模型，假定15個(gè)項(xiàng)目擁有共同潛變量——醫(yī)療保障信任；（2）一階三因素模型，根據(jù)EFA結(jié)果，將醫(yī)療保障系統(tǒng)的供方信任維度、管方信任維度和保方信任維度作為一階的三個(gè)因素；（3）二階單因素模型，在一階三因素模型的基礎(chǔ)上形成一個(gè)二階因素——醫(yī)療保障信任。

利用Amos17.0軟件驗(yàn)證模型，結(jié)果見(jiàn)表2。可見(jiàn)，二階單因素模型的大部分指標(biāo)好于一階三因素模型，說(shuō)明醫(yī)療保障信任可以解釋所有三個(gè)一階因素構(gòu)念。