【摘要】“醫養結合”的難題在于“合”，循證社會工作作為一股新力量加入“醫養結合”，不但能打破醫療和養老服務之間的壁壘，而且能為有效整合有限資源提供思路，促進從“以治病為中心”向“以健康為中心”的融合，從而不斷提升我國“醫養結合”的服務水平，構建健康老齡化的良性格局。

【關鍵字】“醫養結合”  循證社會工作  醫療  養老服務    

【中圖分類號】C916    【文獻標識碼】A

循證社會工作雖然在國際上已經嶄露頭角，但對中國而言卻是個新事物，將其作為一股新力量加入“醫養結合”，將在“合”上面大有作為。具體來說，“醫養結合”是將養老與醫療進行有機整合的一種養老服務體系。“醫養結合”重點體現在“醫、養、合”上，“醫”指的是治療，即為老人提供系列治療措施，主體是醫院；“養”以醫療服務之外的老人為主，主要在社區或康養中心為老人進行健康保養服務，通過療養身心的各項系列活動，使老人保持健康狀態或將亞健康的老人治愈于未病之前；“合”是對養老服務與醫療進行之間的話語體系、規范標準和服務目標等方面所做的整合，這是循證社會工作加入“醫養結合”的重要目標所在。

循證社會工作能有效突破醫療和養老服務壁壘

目前，“醫養結合”的痛點在于醫療和養老服務之間的壁壘。循證社會工作這個新生兒與享譽國際的循證醫學有著共同的學術詞語“Evidence-Based Practice”，即循證實踐。循證實踐作為他們共同的哲學邏輯，能夠有效突破醫療和養老服務的壁壘。循證實踐思想最早是由國際著名臨床流行病學家David Sackett教授在1996年提出的，指的是“醫生嚴謹、清晰、明智地運用當前最佳的證據來為患者個體進行醫療決策”，并以此在牛津大學建立了循證健康智庫。發展至今，循證實踐思想已在醫學、衛生學和社會工作等多學科形成影響，更在發達國家形成了基于循證實踐邏輯的“醫養結合”模式。所謂循證社會工作，就是基于循證實踐邏輯或者科學證據的社會工作實踐。

發達國家對于循證社會工作如何在各個層面介入“醫養結合”已經有了大量的研究成果，如國際前沿健康研究領域已經形成了多個以科學研究證據為中心的跨學科健康智庫平臺。國內也漸漸形成了以中國兒童與老年健康證據轉化平臺（CCET）和四川外國語大學循證實踐研究平臺為主的多個循證數據庫。時至今日，循證社會工作的建立與發展，不但豐富了中國“醫養結合”的科學證據，也從方法學角度提出了生產、評價和使用證據的思路。從原始科學證據生產到系統評價再到證據的推廣、轉化、執行與反饋，中國循證社會工作實現了以實踐為核心的研究和決策體系，被譽為將干預類研究科學化標準化的重要工具。例如，有針對無親人陪伴的失能老年人的研究、針對無親人陪伴的失智者的研究、針對無親人陪伴的老人面臨長期家庭護理時社會工作介入的系統評價等。這些智庫資源不但為循證社會工作介入各式各樣的“醫養結合”問題提供了智力支持，而且其背后統一的哲學邏輯和大量的實踐案例也為不同主體之間交流合作提供了現實路徑。

循證社會工作的實施服務主體并不局限于傳統的醫院或養老機構，近幾年新興的社區社會工作機構也是其實施的服務主體。在養老與醫療行業，特別是慢病防控領域，社會工作的介入在多數國家已表現出顯著改善效果，值得中國借鑒。循證社會工作能夠有效整合醫院、養老資源和社區三大主體之間的關系。無論誰是服務主體，都必須以健康智庫提供的相關指南為依據，同時在充分考慮服務對象個體偏好的基礎之上，結合養老資源的特征，提供養老服務供給。比如，可以通過老人互助組織或跨世代社會支持小組來緩解老人社會孤立問題。這些小組不是依靠冷冰冰的電腦和手機就能完成的，而需要富有愛心的社工、充滿責任心的護工或者勇于擔當的政府工作人員來執行，這就需要恰當服務主體的介入。執行的過程除了需要參考對應小組工作的指南外，還需要充分考慮老人以及所處環境的情況，比如老人與子女的關系、老人的經濟能力、場地限制、文化禁區等，并綜合各個服務主體的現實情況。

循證社會工作能通過整合有限資源有效地彌合養老需求

循證社會工作不但可以針對養老的共性問題提供標準化服務以減少養老資源的消耗，而且還能針對養老的個性需求引導養老資源合理分配。循證社會工作提倡通過數據化和信息化手段介入居家、社區和機構三種養老模式。比如建立面向居家老人、社區及養老機構的傳感系統與信息平臺，借助大數據與健康智庫，提供實時、快捷、高效、低成本的物聯化、互聯化、智能化的養老服務。例如老人摔倒識別系統可以通過遠程監控進行圖像自動識別，認定老人無法站起需要幫助的時候，社工可以及時聯系親屬和醫護人員，及時救助，減少損失。除此之外，循證理念本身會督促社工收集大量的數據，通過對這些數據的分析可以提煉出個性化的需求，從而引導養老資源更加有效地分配。例如對于慢病患者采用大數據方式收集其作息習慣、推薦用藥和營養菜單、進行飲食含糖量識別與記錄等，進而改變其飲食習慣，避免病發。

循證社會工作可以使醫療和養老服務的資源配置更加有據可依。循證社會工作的基本科學邏輯是依靠證據的強度進行推薦。證據的強度由金字塔原則確定，從高質量到低質量，這些證據具有系統評價、隨機對照試驗、定群研究、可控試驗研究、準實驗研究、描述研究、單案例研究及專家學者或研究對象意見等不同級別的推薦程度，越是高質量的證據越是有可再現性。這樣一來，就為醫療和養老服務資源的分配提出了一個非常嶄新的邏輯，即資源不是由專家組成的圓桌會議討論形成，而是由科學證據組成的數據平臺推薦形成。這不但對證據的生產與定級來說是一份重要的參考材料，也會督促養老服務實踐及時修正問題，改進實踐的方式方法，制定更符合實際情況的養老服務，最終形成以證據為中心的資源分配模式，而非僅憑某些領域專家的經驗之談。

循證社會工作能促成從“以治病為中心”向“以健康為中心”的目標融合

愈趨嚴峻的老齡化形式下，以縮短老年人生命帶病期和帶病負擔，促進老年人健康水平和生命質量提高，延長老年人健康存活期為目的的“健康老齡化”，成為大勢所趨。健康老齡化需要促進醫院和養老服務相融合。醫院“以治病為中心”，而養老服務“以健康為中心”。融合兩者目標需要從兩個方面入手：一是問題構建邏輯的重新定義，將治未病邏輯扎根在問題層面，而非病癥層面，可以參考循證社會工作中經典的PICOSS原則，即從介入的直接對象、對照對象、措施、成效指標、設計與環境六個方面，進行梳理與分類。比如，某街道存在大量的空巢老人，那么我們不能等問題發酵爆發后再去解決，而是應該針對這一社會孤立現象提供對應的服務，這才是健康老齡化的宗旨。可通過老人互助小組、跨世代社會支持小組或遠程服務小組等方式，緩解因為社會孤立而導致的空巢老人問題。二是要有證據觀，即對現有的養老資源和服務形成科學評價，以便對其進行證據分級，甚至形成健康指南手冊，引導資源更加合理配置。在操作方法上，可以參考循證社會工作中GRADE證據分級理念。例如，可通過微信群老人互助組織和網絡電視跨世代社會支持小組兩種服務解決空巢老人問題，但是哪一種更適合目標區域的老年人呢？這就需要證據指南，從成本、投入和收益等方面進行科學評價，根據科學評價的證據選擇合適的服務。這種跨平臺“醫養結合”證據的出發點，是要從“以治病為中心”轉移到“以健康為中心”，這不但使醫院的治療職能前移，也使養老服務更能配合醫學的要求。

（作者分別為四川外國語大學社會學系副教授；廣州大學教育學院副教授）

【注：本文獲2018年度教育部人文社會科學研究“基于循證實踐的社會工作介入老人長期照護證據整理、轉化與啟示研究”（項目編號：18YJC840035）項目資助】

【參考文獻】

①楊克虎：《循證社會科學的產生、發展與未來》，《圖書與情報》，2018年第3期。

②楊文登：《循證實踐：一種新的實踐形態》，《自然辯證法研究》，2010年第4期。

責編/張忠華    美編/楊玲玲

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