黨的十八大以來，習近平總書記多次就“把人民健康放在優先發展的戰略地位”作出重要指示。黨的二十屆三中全會審議通過的《中共中央關于進一步全面深化改革、推進中國式現代化的決定》 （以下簡稱《決定》）提出“實施健康優先發展戰略”。推動優先發展理念轉變為優先發展戰略，表明黨對健康問題的認識達到了新的高度，健康在進一步全面深化改革中的重要性更加突出。

健康公平可及

是堅持“以人民為中心”的根本要求

習近平總書記指出，“現代化最重要的指標還是人民健康”。健康作為人全面發展的首要需求，是人的基本權利，是人民幸福生活的基礎。隨著經濟社會發展，人民對健康提出了更高要求，不僅希望看得上病、看得好病、看得舒心，更希望不得病、少得病。人民健康需求的變化，是新時代我國社會主要矛盾在健康領域的具體體現。

《決定》提出，“聚焦提高人民生活品質，完善收入分配和就業制度，健全社會保障體系，增強基本公共服務均衡性和可及性，推動人的全面發展、全體人民共同富裕取得更為明顯的實質性進展”。作為基本公共服務的組成部分，醫療衛生服務的公平可及是健康公平可及的重要內容、是建成健康中國的必要保障。為回應人民新的健康需求，必須堅持“以人民為中心”的發展思想，推動實現全體人民的共同健康。

第一，公平可及不僅是結果的公平可及，也是機會的公平可及。

醫療衛生服務一方面要直接保護勞動人群的工作能力和工作權利，另一方面要通過提升“一老一幼”人群的健康水平來分擔勞動人群照護患病家庭成員的壓力，進而從整體上提升社會生產能力。

第二，公平可及不是簡單的平均化。

健康公平應超越簡單平均化，滿足人民快速增長的多層次健康需求。應針對不同群體的不同健康需求，提供更適宜、更高效、更多樣化的醫療衛生服務。針對30%的一般慢性病患者和亞健康人群，應重點開展早診、早篩工作；尤其要關注其中3%的重大慢性病患者，為其提供高質量、一體化的醫療衛生服務。針對70%的普通人群，關鍵是進行生活方式干預和健康管理。

健康無價，但醫療衛生服務有成本。保障醫療衛生服務在經濟上的可及性，其核心在于最大程度地保障服務供給，提升醫療衛生服務的效率和活力，減少社會公共資源的浪費。基于我國以社會醫療保險籌資為主的現狀，提升經濟上可及性的關鍵應為縮小職工醫療保險與居民醫療保險之間的待遇差距。

《決定》提出，“必須更好發揮市場機制作用，創造更加公平、更有活力的市場環境，實現資源配置效率最優化和效益最大化”。這為推動醫療衛生服務公平可及提供了更多元的實現路徑。

第三，公平可及在服務提供上要強農村、強基層、重點關注老年人。

全面建設社會主義現代化國家，推動實現醫療衛生服務公平可及，最艱巨最繁重的任務仍然在農村。現階段，農村居民健康水平、醫療衛生資源配置數量和質量均明顯低于城市，偏遠農村更需要重點加強。

破解基層醫療衛生機構服務能力相對不足、醫務人員活力有待提升等難題，仍然是深化醫藥衛生體制改革的重點任務。

與此同時，人口老齡化進程的加快也使得疾病負擔不斷提高。2021年，我國約有1.9億老年人患有慢性病，失能失智人數約為4500萬人。據估算，2030年人口老齡化將使我國慢性病負擔增長40%。

整合型服務體系

是實現公平可及的必然選擇

為了更好實現“看大病在本省解決，一般的病在市縣解決，日常的頭疼腦熱在鄉村解決”的目標，2023年3月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發的《關于進一步完善醫療衛生服務體系的意見》提出，“到2025年，醫療衛生服務體系進一步健全，有序就醫和診療體系建設取得積極成效。到2035年，形成與基本實現社會主義現代化相適應，體系完整、分工明確、功能互補、連續協同、運行高效、富有韌性的整合型醫療衛生服務體系”。今年，《決定》提出“加快建設分級診療體系”。這些都表明，落實分級診療制度、構建整合型服務體系是進一步實現醫療衛生服務公平可及的必由之路。

整合型服務體系有利于落實分級診療制度。分級診療是優化資源配置、提高服務效率、降低費用負擔的重要措施，也是實現醫療衛生服務公平可及、解決看病難看病貴問題的關鍵舉措。過去的實踐表明，碎片化的醫療衛生服務之中、競爭性的醫療衛生機構之間難以實現分級診療，根源在于利益沖突之下難以形成服務的協同。因此，需要在整合型服務體系的基本構架下，合理配置醫療衛生資源，發揮基層醫療衛生機構“網底”作用，并進一步探索醫療、醫保、醫藥“三醫”協同發展和治理以及體系內部薪酬制度改革等路徑。

整合型服務體系有利于促進城鄉一體的社會發展。《決定》提出，“城鄉融合發展是中國式現代化的必然要求”。與城市相比，近些年我國農村醫療衛生服務能力相對不足，其人員數量、技術水平難以滿足居民日益增長的健康需求，加之交通便利度、就醫自由選擇度提高等原因，導致農村三級醫療衛生服務網絡存在持續弱化的風險。2022年，我國農村地區每千人口擁有衛生技術人員數為6.55人，而城市為10.2人。面對資源聚集在城市、短板集中在農村和基層等現狀，構建整合型服務體系可以在城市大醫院、縣級醫院與基層醫療衛生機構之間形成合作和利益機制，利用體系的系統性確保城鄉居民都能有效利用城市的優質資源，進而推動城鄉醫療衛生服務的一體化發展。

整合型服務體系有利于推動優質醫療衛生資源擴容下沉。構建整合型服務體系，強化公立醫院與基層醫療衛生機構之間的服務和利益協同，有利于建立上下聯動、支持幫扶機制，切實推動人員、技術、服務、管理更好地下沉，加強基層防病治病和健康管理能力。一方面，可以圍繞日常疾病在基層解決，進一步推動上級醫療衛生資源向城鄉基層延伸，提升基層醫療衛生服務的同質性；另一方面，可以圍繞解決上下轉診、檢查檢驗結果互認等問題，進一步推動區域內醫療衛生服務的相互延伸，增強醫療衛生服務的連續性。

整合型服務體系有利于應對人口老齡化下的健康新需求。伴隨人口老齡化而來的是以慢性病為主的疾病譜變化，如心腦血管疾病、腫瘤等呈高發態勢。《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020年）》數據顯示，因慢性病死亡的比例持續增加，2019年我國因慢性病導致的死亡占總死亡的比例為88.5%。同時，隨著生活水平的改善，老年人對醫療衛生服務的需求急劇增加，且對服務品質的要求越來越高。整合型服務體系有利于構建不同層級醫療衛生機構之間的合作和利益機制，推動各機構協同提供慢性病管理所需的長期、復雜、連續且個性化的醫療衛生服務。

整合型服務體系有利于推動“三醫”協同發展和治理。整合型服務體系是在一個區域內，醫療衛生機構聯合形成相對統一的服務提供方，作為醫保基金使用管理的協作主體，共同服務轄區居民的健康需求。醫保基金“總額付費、結余留用”支付方式等醫保管理改革措施，有利于有效整合區域醫療衛生服務體系，推動成員單位之間的合作和利益機制更加緊密，引導醫療衛生資源更加有效地配置和使用，實現從以疾病為中心向以健康為中心的轉變。整合型服務體系有利于保障醫保基金安全，提升醫保基金使用效能。整合型服務體系建設與醫保管理改革之間的相互補充和促進關系，是“三醫”協同發展和治理的重要內容。

緊密型縣域醫共體

是整合型服務體系建設的重大突破

黨的十八大以來，各級政府高度重視分級診療制度的落地落實。2017年，國務院辦公廳印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》提出醫聯體的四種形式，即在農村建設縣域醫共體，在城市探索醫療集團，并通過跨區域專科聯盟、遠程醫療協作網來提升能力。自2019年緊密型縣域醫共體試點工作開展以來，各地不斷探索，取得積極進展。2023年12月，國家衛生健康委等10部門印發《關于全面推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見》，對促進“三醫”協同發展和治理、推動構建分級診療秩序作出詳細部署。今年，《決定》進一步明確，“加快建設分級診療體系，推進緊密型醫聯體建設”。

緊密型縣域醫共體工作的提出和持續推進，是整合型服務體系建設的重大突破。當前，該項工作正由制度構建階段轉向服務和機制創新的全新階段，其建設內涵也在不斷深化。

一要以提供連續性醫療衛生服務為主導。緊密型縣域醫共體工作的核心是為區域內居民提供全流程、整合型的醫療衛生服務，再據此細化成員單位人、財、物、信息等的協同機制，而不是相反。因此，要以重大慢性病為切入點，建立能夠調動全科醫生、專科醫生、藥師、護士等醫務人員以及公共衛生人員等共同參與的體制機制，為居民提供連續性醫療衛生服務，進一步促進體系整合。

二要聚焦基層醫療衛生服務能力提升。《決定》提出“強化基層醫療衛生服務”。緊密型縣域醫共體工作要與“優質服務基層行”活動、社區醫院建設行動、基層衛生健康綜合試驗區建設等工作緊密結合，探索增強基層醫療衛生服務能力的具體路徑，加強基層設備配備，提升硬實力；補齊基層兒科、呼吸科等短板，提高傳染病篩查、防治水平，增強軟實力。

三要探索新質生產力在基層的應用，利用信息賦能，創新服務模式。在推進緊密型縣域醫共體工作的過程中，要始終將信息化建設放在首要位置，通過信息化有效串聯醫療衛生服務的各個環節。要持續推進“互聯網+醫療健康”模式，構建遠程醫療體系，在醫共體中逐步實現互聯網復診、遠程會診、預約轉診、遠程檢查等遠程服務的供給。要整合居民健康、疾病、運動、飲食等全生命周期的各類健康數據，完成更加全面的電子健康“畫像”。要依托可穿戴醫療設備，及時收集和傳輸患者數據，簡化醫療流程，改善就醫體驗，提高診斷的時效性和準確性。

四要構建縣級醫院和鄉鎮衛生院協同合作的利益機制。緊密型縣域醫共體可持續發展的重點在于建立利益機制，使不同成員單位和同一單位中不同類型人員都能獲益。醫保基金“總額付費、結余留用”支付方式等醫保管理改革措施，可以在醫共體內部形成有效的激勵機制，促使縣級醫院和鄉鎮衛生院通過能力建設，努力將更多的患者和醫保基金留在縣域內，最終實現共同獲益。

五要平衡建設過程中的依法依規與改革創新。緊密型縣域醫共體工作是整合型服務體系建設的重大實踐，是醫藥衛生體制改革的進一步實化和深化。各級政府不要囿于現有政策條目去限制為落實政策而制定的“工筆畫”和“施工圖”，要依據政策精神，對符合人民健康需求的探索、細化和創新予以支持和鼓勵。同時，要總結有效經驗，將可以在農村地區推廣的做法及時上升為政策，并推廣至其他領域的改革實踐之中。

文：國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員 黃二丹

整理：寧艷陽

制作：中小衛1號

審核：孔令敏 楊金偉