在浙江寧波東錢湖鎮，為有效破解老年人慢性病管理難以及偏遠鄉村老年人看病難等問題，該鎮依托錢湖醫院巡回醫療服務，在全市首創“智能巡回醫療服務包”模式，實現了從單一的“人”下沉轉變為“人、物、技”的整合下沉，極大地加強了對偏遠鄉村老年人健康從早期預防到后期診療的全周期管理，讓群眾看病配藥更加省時、省心、省力。

東錢湖鎮現有 65 周歲以上老年人 11824 人，占總人口的 14.82%，人口老齡化程度較為明顯。今年以來，該鎮已開展巡回醫療 146 次，診療接待患者達 2378 人次，成功實現了基層醫療資源在地域上的下沉以及質量上的提升。

一個平臺檢測分析，確保“巡有方向”。該鎮依托醫療大數據系統，以“一人一檔”管理重點人群健康、“一病一表”監控疾病動態、“一鎮一圖”優化區域醫療資源配置，從而實現巡回醫療資源的精準下沉。

聚焦重點人群，實行“一人一檔”。針對鎮區內 65 歲及以上老人、慢性患者、特殊疾病患者等重點人群，建立起涵蓋個人基本信息、健康信息、療診信息等內容的健康檔案。并且，根據就診記錄、診斷結果等對檔案進行動態更新，進而形成重點人群健康畫像，大幅提升醫療服務和健康管理的質效。截至 6 月，65 歲以上老人建立電子健康檔案 11820 份，建檔率高達 99.96%。

聚焦重點疾病，推行“一病一表”。通過整合居民檔案、建立健康臺賬，搭建起囊括各類重點人群健康狀況的綜合數據庫。由大數據平臺分析形成疾病的動態報表，其中涉及每日新增人數、波動趨勢、年齡分布等信息，為基層醫療服務保障提供了充足的數據支撐。截至目前，已對高血壓、糖尿病、慢阻肺、骨質疏松、腦卒中、慢性消化病、慢性腎病“七慢病”進行了統計，覆蓋重點居民約 1 萬余人。

聚焦重點區域，繪制“一鎮一圖”。依托“一人一檔”的精細化管理以及“一病一表”的追蹤式統計，繪制出涵蓋村（社）區劃圖、企業點位圖等多個圖層的全鎮“健康地圖”，直觀地展示各類疾病的地理分布及外在因素關聯情況。通過分析研判疾病分布及其變化趨勢，制定針對性的醫療資源配置方案，組建“全科醫生+專科醫生”模式的巡回醫療隊伍，確保醫療資源精準投送到“家門口”。

一個小包系統集成，實現“巡有依靠”。針對巡回醫療過程中存在的網絡不通、監測不易、取藥不便等問題，創新運用“智能巡回醫療服務包”“智慧醫療巡回車”，以車輛、電腦、網絡終端等設備為載體，集療診網絡、智能終端、配送服務于一體，為基層醫療提供“一站式”服務。

集成診療網絡。以“基層醫療數智化轉型”為契機，應用 5G 雙域移動網絡技術，打破院內外信息系統壁壘，使巡回醫療過程與鎮中心衛生院門診系統有效對接，打通掛號、就診、開單、結算等功能，動態更新和云端儲存居民診療信息，實現 HIS 系統醫生工作站療診“無邊界”。

集成智能終端。在“智慧巡回醫療服務包”基礎上，引入 5G+血壓儀、血氧儀等穿戴式健康監測設備，以租賃形式向患者提供使用。將居家測量的血壓、心率、血氧、血糖等指標實時傳輸給責任醫生，使其全程全時掌控患者健康狀況，提前預警潛在的健康風險，成為健康管理的有效指南。截至目前，共發放居家遠程監測血壓儀 300 余臺、血糖儀 150 余臺。此外，還開展“智慧流動醫院”巡回診療車每周四次入村服務。

集成配送服務。為優化偏遠地區患者配藥方式，推出藥物免費配送上門服務。醫生開具電子處方并錄入藥品接收地址，該電子處方經由療診平臺同步傳輸至鎮中心衛生院端口，衛生院收到藥物清單后立即啟動藥物配備流程。同時，依托高效的物流體系，與快遞公司建立合作，確保在 24 小時內將“健康快遞”配送至指定地點，有效降低交通及時間成本。截至目前，已提供藥物配送服務 1843 次。

一套機制全程跟蹤，保證“巡有成效”。以“服務好、管理好、救治好”為目標，健全巡回醫療后半程管理機制，形成醫療照護閉環，讓患者巡后有“醫”可靠。

“分級+分類”劃分機制。跟蹤患者遠程監測結果，根據異常值情況對納管對象實行三級管理，分別由家庭醫生、專科主治醫師、專科專家進行管理與干預。此外，對重點疾病進行分類研究，分析轄區內患者的健康狀況、醫療資源的實際情況，不斷對療診方案進行優化，提高醫療資源配給效率。

“醫生+家庭”協作機制。緊扣慢性病管理所需周期長的特點，形成以“醫”為主、以“家”為輔的慢性病患者管理體系。醫生作為醫療服務的提供者，對慢性病患者的治療與用藥進行指導；家庭、鄰居作為生活陪伴者，對慢性病患者的飲食起居、運動保健提供照料，形成專業性與日常性結合、生理與心理并重的管理模式。

“線上+線下”優享機制。線上依托浙里辦 APP“錢湖醫院互聯網醫院”，提供在線問診、檢查預約等服務；線下依靠鄉村巡回醫療、鄉村衛生室，提供檢查療診、定期隨訪等服務，實現醫療服務線上與線下深度融合，既滿足患者對醫療服務即時、便捷的需求，又保證對醫療服務權威、專業的要求。（浙江省寧波市鄞州區錢湖醫院杜麗君）