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習近平總書記在黨的二十大報告中指出，“促進優質醫療資源擴容和區域均衡布局，堅持預防為主，加強重大慢性病健康管理，提高基層防病治病和健康管理能力。”

組建醫療聯合體下沉優質醫療資源、建立慢性病隨訪制度和智慧健康檔案、推動家庭醫生簽約服務提升基層首診率……各地創新形式推進健康中國建設，切實保障人民健康。

醫聯體全覆蓋

促進資源下沉

家住在吉林省白山市靖宇縣，年近八旬的老人李運（化名）突然出現腹痛、高熱癥狀，一家人趕緊把老人送到靖宇縣人民醫院。

接診的是吉林大學中日聯誼醫院派駐靖宇縣人民醫院的肝膽外科醫生李航，查明老人患有膽總管結石合并急性化膿性膽管炎，病情危重。李航迅速對接聯系，將老人轉院至吉林大學中日聯誼醫院長春院區。長春院區的專家團隊迅速制定治療方案，采用超級微創技術手術，僅用10分鐘就取出了患者體內的結石。

便捷享受優質醫療資源，得益于緊密聯結。2021年9月，吉林大學中日聯誼醫院與靖宇縣人民醫院緊密型醫聯體、互聯網醫院靖宇分院正式揭牌。

近年來，吉林省組建了由政府主導的分區域、分層次、多形式的醫聯體。全省已組建省級醫療聯合體5個，城市醫療聯合體25個，縣域醫聯體17個，專科醫聯體150多個。目前，各層級醫聯體單位涵蓋了吉林省全部二級以上公立醫療機構和110多家民營醫療機構，初步實現了不同類別和層級醫療機構全覆蓋。吉林省還出臺了“醫師在醫聯體內多機構執業無需備案”等政策，優化醫療資源下沉的政策環境。數據顯示，吉林省級五大醫聯體平均每年向下級醫院派出醫務人員達1萬余人次，診療患者18.8萬人次。近5年來，全省累計下沉至基層醫療機構執業的醫師已近3萬人。

如今，在可以鏈接優質資源的縣醫院，患者心里踏實了許多。平常的病癥，長春的專家通過視頻就能會診，有時專家還會到縣醫院出診。

吉林大學中日聯誼醫院成立了互聯網醫院，推廣遠程診療服務，實現遠程影像、超聲、心電、病理會診，同時進行疑難病例討論、培訓等。“互聯網醫院可以實現診療服務線上線下一體化銜接。”吉林大學中日聯誼醫院互聯網醫院辦公室主任張海龍介紹，依托建設的互聯網醫院，實現“醫聯體+遠程會診”模式。

互聯互通加速了吉林省醫療資源的擴容下沉。吉林省統籌建立了省級遠程醫療會診平臺，橫向貫通省級五大醫聯體，縱向鏈接43家縣級醫院，同步延伸到全省鄉鎮衛生院，開通至今遠程會診總計4552例。

“醫聯體+遠程會診”模式，正努力改善著群眾就醫的體驗和效果。如今，吉林省由二、三級醫院向基層醫療衛生機構、接續性醫療機構轉診的人次數從2015年的1.5萬人次增加到目前的14萬人次，全省連續3年縣域內就診率達90%以上。

慢病上門隨訪

建立電子檔案

67歲的曾少芳收到了慢性病上門隨訪的通知短信。自老伴黃伯中風后，每個季度的糖尿病隨訪，便全靠社區醫生上門了。

11月3日，記者隨醫務人員如約來到黃伯家。一進門，廣西柳州市柳北區桂景灣社區衛生服務站全科醫生陸秋紅拿出平板電腦，麻利調出黃伯老兩口的健康檔案。檔案很細致，既有慢性病患病情況、主要用藥情況，又有歷次隨訪記錄、體檢報告。

接下來，醫務人員幫黃伯作了較全面的健康體檢。在做尿常規檢測時，當掃描槍掃過試劑帶，那臺平板電腦便立即顯示出結果，血糖、血壓、心電圖等的結果也是很快就能在系統上看到。

原來，這臺平板電腦集成了“智慧公衛”隨訪系統。該系統通過使用云化驗室等功能，幫助下村出診和入戶隨訪的醫生完成高血壓與糖尿病健康管理等重大慢性病隨訪服務。“系統將隨訪結果自動導入政府公衛系統檔案，為強化慢性病患者管理、督導服藥，跟進治療方案提供便利。”

曾少芳回憶，以前條件不好，有個頭疼腦熱只能自己摸索著治。“現在變化太大了！衛生服務站不僅經常舉辦健康講座、設備越來越先進，每周還邀請廣西科技大學第一附屬醫院的一位醫生來我們這坐診。”

記者在采訪時觀察到，像“智慧公衛”這樣的“互聯網+醫療健康”服務不僅給予慢性病患者便利，也改進了醫生的工作。

走進衛生服務站的檔案信息室，居民們前幾年的健康檔案擠滿兩個大柜子。陸秋紅說：“過去做一次體檢，紙質材料很多。填單子時，有一處涂抹就全部重寫，寫完后還得在電腦上錄入一次。要得到報告，最快也需一星期。”

“現在不一樣。桂景灣社區375名2型糖尿病患者、580名高血壓患者以及1230名老年人的健康管理數據全部匯總到系統，有效滿足居民‘小病在社區’的就診需求。”數據多跑路，大伙少繞路。陸秋紅說，“上午體檢，下午報告就能到群眾手上。”

柳州市衛生健康委副主任、中醫藥管理局局長劉金紀介紹，“截至今年10月，柳州市128家基層醫療機構全部配備平板電腦，實現線上為居民提供簽訂協議、健康咨詢、慢病隨訪、雙向轉診等服務。居民電子健康檔案已面向個人開放，慢性病患者可以查閱自己的健康檔案，了解掌握健康狀況動態變化。”

“接下來，我們將基于區域全民健康信息平臺，不斷強化智慧公衛管理體系建設，加強區域健康信息互通共享，更好地規范重大慢性病健康管理，推動群眾健康管理提質增效。”劉金紀說。

簽約家庭醫生

優化健康管理

下午5點半，接診完最后1名門診患者，安徽省合肥市廬陽區亳州路街道社區衛生服務中心全科醫生楊華收拾好出診箱，直往暢園新村趕。“咚咚咚”，門里傳來鄭阿姨的應答聲，“來了！是楊醫生吧？”

今年69歲的鄭阿姨不僅患有高血壓、糖尿病，心臟也不好，是亳州路街道社區衛生服務中心的常客。2017年，中心啟動家庭醫生有償簽約服務工作，鄭阿姨成為第一批簽約的居民，并選擇楊華做她的家庭醫生。

“我的病情這么穩定，多虧了楊醫生。”鄭阿姨說，先前，隔三差五跑醫院，有時光掛號、排隊就要花費小半天時間。“如今有家庭醫生，平日里身體不舒服，隨時都能聯系上。每個月檢查1次，3個月隨訪一次，每年還有1次全面體檢，有啥問題也能早發現、早治療。”

“今年，我們團隊共簽約了居民3000多人。”楊華介紹，簽約后，這些居民將享受到他們團隊提供的基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務，其中包括建立健康檔案、對慢性病患者等重點人群實施有效的健康干預、幫助簽約患者聯系雙向轉診等。“轄區內許多居民都跟我們團隊連續簽約五六年了。平常家里有人生病，他們也會來找我問診。”

現在，廬陽區建立起80余支由全科醫生、社區護士、公衛人員和社區志愿者等組成的家庭醫生服務小組，簽約管理近30萬居民。廬陽區衛健委副主任李金梅告訴記者，2017年以來，廬陽區各中心（衛生院）年門急診人次由2016年的31.53萬人次上升至2021年的93.23萬人次，增長率達195.7%；今年1至10月，全區7家社區衛生服務中心門急診人次超10萬，基層首診率達61.5%。

“我們將簽約數量、服務質量、居民滿意度等納入家庭醫生服務人員的績效考核中。同時，積極建立服務激勵機制，明確將家庭醫生簽約服務及相關出診、巡診等收入的70%用于獎勵參與家庭醫生服務人員。”李金梅表示，下一步，廬陽區將不斷提升家庭醫生服務能力，努力讓居民在家門口就能享受到優質便捷的醫療衛生服務。