【把脈】 

醫保醫師是在執業醫師基礎上為規范醫師執業行為而構建的新身份，普遍指醫療機構中符合國家執業資格要求，通過醫保管理機構的培訓和考試，與醫保部門簽訂服務協議，能夠為參保人提供醫療服務的執業醫師。醫保醫師制度則是指醫保部門對其轄區內醫保醫師概念的界定、對醫保醫師有關醫保處方行為的規定，是醫保醫師應遵守的行業辦事規程和行為準則。從“執業醫師”到“醫保醫師”，是對醫師在執業資格、執業行為等方面的進一步規范，表明醫師不僅是人民健康的守門人，同時也是人民醫保基金的守門人。

醫保醫師制度是醫保基金監管的必然產物與發展趨勢

目前我國保險方多通過設置定點醫療機構、定點藥店等管理醫保基金，但其中的問題日漸顯現。一方面定點醫療機構“易進難出”是普遍現象，在醫療資源匱乏的地區，僅有的定點醫療機構自然形成壟斷地位，一旦因醫保基金監管、使用問題被撤銷醫保定點資格，影響的不僅是醫療機構，更重要的是影響當地患者。另一方面，因個別醫師的醫保違規行為懲罰整個醫療機構不盡合理，在醫師多點執業政策逐步放開的今天，醫師具有更多選擇和出路，其在執業的醫療機構中的違規行為并不會影響其整個職業生涯，對定點醫療機構既往的粗獷式管理并不能充分防范醫師個人行為產生的道德風險。

自2009年全面推開城鎮居民基本醫療保險，醫保覆蓋人群不斷擴大。截至2021年年底，我國基本醫療保險參保比例達到96.6%，但醫保監管人員數量卻相對有限。鑒于臨床病種種類繁雜，定點醫療機構違規行為層出不窮，原因各異，導致醫保監管難度加大，壓力劇增，使得建立醫保醫師制度成為醫保監管的必然產物與發展趨勢，通過將醫保監管從醫療機構延伸至醫師個人，將醫師診療行為直接與醫保掛鉤，落實醫師醫保基金“守門人”的職責，實現醫保基金的合理使用。

建立醫保醫師制度是“三醫聯動”的關鍵之舉

自2009年實行新一輪醫藥衛生體制改革以來，我國不斷探索完善醫保、醫療、醫藥及“三醫聯動”制度。2022年3月第十三屆全國人民代表大會第五次會議李克強總理提出2022年的政府工作任務，其中要求提高醫療衛生服務能力，深化醫保支付方式改革，加強醫保基金監管；完善跨省異地就醫直接結算辦法，實現全國醫保用藥范圍基本統一；堅持預防為主，加強健康教育和健康管理，深入推進健康中國行動。在改革的每一個階段，醫保、醫療、醫藥等制度都是相輔相成的，“三醫聯動”推進醫療衛生服務能力的提升。

醫保醫師制度的出臺正是以醫保醫師這個“小切口”實現醫保、醫療、醫藥三醫聯動的關鍵之舉。在一系列制度改革過程中，醫師是核心、是制度踐行者、醫療服務提供者，通過醫師手中的“筆”最終確定的不僅是診療手段和用藥方案，而且是醫保基金的有效支出與使用。醫保醫師制度的建立將醫保基金監管的關口前移至醫師端，通過對醫師開展相關醫保政策的培訓與考核，簽訂服務協議，引導醫師自覺遵守醫保規定，進一步規范診療行為與用藥處方，實現醫保基金有價值的購買，使醫保醫師成為三醫聯動的紐帶。

醫保醫師制度是新《醫師法》的重要補充

2022年3月施行的《中華人民共和國醫師法》（簡稱新《醫師法》）第二十九條規定，醫師應當堅持安全有效、經濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥。這是相較于《中華人民共和國執業醫師法》新增的一條規定，對醫師用藥的規范性提出了明確要求。

此外，新《醫師法》肯定了醫師多點執業政策，鼓勵醫師定期定點到縣級以下醫療衛生機構提供服務，在一定程度上可能造成醫師的醫保違規行為的監管困難。醫保醫師制度強調通過信息系統的實時監控、不定期的抽查核算以及大數據的智能分析，將不合規的診療處方一一檢出，對于規范醫師用藥行為與保障醫保基金安全具有重要意義。因此，醫保醫師制度可作為新《醫師法》的重要補充，為規范醫師行為以及醫保監管提供幫助，應創造條件予以積極推動，醫療機構應下大力氣加強醫院醫保工作。

（作者：管仲軍、李軍，分別系首都醫科大學附屬北京天壇醫院黨委書記、首都醫科大學公共衛生學院副教授）