【摘要】醫療保險體系作為社會保障體系的重要組成部分，其高質量發展既是健全多層次社會保障體系的題中之義，也是實施健康中國戰略的必要條件。新發展階段全面提升我國醫療保險體系的質量，需要立足公平，統籌發展，其關鍵是建立多層次醫療保險體系，在堅持“保基本”原則的基礎上提升基本醫療保險公平性，加強補充保險對地區經濟發展激勵與統籌的協調性，擴大商業健康保險對人民個性化需求的滿足度。
【關鍵詞】醫療保險體系 高質量 省級統籌 基本醫療保險 補充醫療保險
【中圖分類號】C913.7 【文獻標識碼】A
【DOI】10.16619/j.cnki.rmltxsqy.2021.14.014
俞衛，上海創奇健康發展研究院執行院長，原上海財經大學公共經濟與管理學院院長、教授、博導，中國衛生經濟學會常務理事，第二屆國務院醫藥衛生體制改革領導小組專家咨詢委員會委員。研究方向為中國醫療衛生體系改革和衛生經濟發展。主要著作有《老年人社會照料和醫療服務使用的不均等性分析》（論文）、《社會理想和現實利益沖突——中國城鎮社會醫療保險制度改革中的矛盾和問題》（論文）等。
從“人人享有”到“人人公平享有”是醫療保險制度高質量發展的主要特征與標志，也是其進入新發展階段的主要目標。在全民醫保體系業已形成的基礎上，縮小城鄉與區域差距，統籌發展，是提升醫保公平性和制度水平的關鍵。立足我國社會經濟發展需要與省內和區域經濟發展不平衡現狀，堅持以“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”為基本原則，建立多層次醫療保險體系，是實現制度統籌、解決當前醫療公平問題，進而推進醫療保險制度高質量發展的有效思路。
提升醫療保險體系質量的必要性與基本思路
我國自1998年建立城鎮職工基本醫療保險制度（簡稱職工醫保），歷經20年建成由職工醫保和城鄉居民基本醫療保險制度（簡稱居民醫保）構成的基本醫療保險體系。[1]截至2019年底，全國全口徑基本醫療保險參保人數13.54億人，覆蓋率穩定在95%以上，就參保人數而言，我國已經建成全民醫療保險體系。然而，目前醫療保險制度還是在低水平基礎上實現的全覆蓋，同時，城鄉差異巨大，職工醫保與居民醫保的平均籌資水平差異高達5倍。[2]進入新發展階段，我國醫療保險體系建設與發展應深入貫徹黨的十九屆五中全會精神，緊密結合《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》（以下簡稱《建議》），全面提高基本醫療保險水平，縮小城鄉和區域醫療保險差距。
基本醫療保險統籌是社會經濟發展的需要。黨的十九屆五中全會明確了我國即將進入全面建設社會主義現代化國家的新發展階段，提出到2035年基本實現社會主義現代化遠景目標，[3]全會審議通過《建議》將“健全多層次社會保障體系”和“全面推進健康中國建設”列入“改善人民生活品質，提高社會建設水平”發展規則。[4]國務院副總理孫春蘭近期在《全民推進健康中國建設》一文中也提出，“健康是廣大人民群眾的期盼和追求，維護人民健康是我們黨性質和宗旨的重要體現”。[5]
“十三五”時期，我國構建了基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重醫療保障制度體系，基本解決了因病致貧的問題。2018年以來，醫保扶貧政策助力近1000萬戶因病致貧群眾精準脫貧，目前我國貧困人口參保率穩定在99.9%以上。[6]醫保制度助力脫貧攻堅取得決定性進展和歷史性成就的同時，其自身也實現“人人參保”“覆蓋全民”的階段性制度目標。但是，以就業和戶籍為基礎的基本醫療保險制度分割性、碎片化特征明顯，很大程度上影響其自身公平性的實現。“十四五”時期，推動基本醫療保險省級統籌，健全重大疾病醫療保險和發展商業醫療保險，構建多層次醫療保險體系，既是增強醫療保障公平性的必要步驟，也是“健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次社會保障體系”的題中之義，同時是全面推動健康中國建設，改善人民生活品質，實現2035年遠景目標的必要條件和重要保障。
構建多層次醫療保險體系是適應區域經濟發展不平衡現狀的需要。目前，醫保資金籌資區域分散和省內地區經濟發展水平差異使得醫保制度統籌工作困難重重。2019年，我國城鎮職工醫療保險有639個統籌區，城鄉居民醫療保險有601個統籌區，平均每個省有20個醫保籌資區域。同時，各省雖經濟水平不同，但省內地區經濟均存在顯著差異。以經濟大省江蘇省為例，省內13個地級市中，無錫市經濟水平最高，2019年人均GDP18.02萬元，而宿遷市人均GDP僅有6.29萬元，僅為無錫市的三分之一左右。[7]欠發達地區經濟發展不平衡問題同樣嚴重，如甘肅省14個地級市中，蘭州市2019年人均GDP7.61萬元，而定西市人均GDP僅有1.48萬元，前者是后者的5倍。[8]
在如此顯著的地區經濟發展水平差異下，推動基本醫療保險省級統籌需要協調地方經濟發展激勵原則。我國地方經濟發展的基本原則是鼓勵地方政府自主發展。20世紀80年代實行經濟改革后，我國稅收制度從統收統支模式轉變為財政包干模式，即地方完成中央核定的年度預算收支指標后，結余可以留用，但需自己承擔地方財政平衡，超支不補。因此，推動基本醫療保險省級統籌，必須兼顧均等化和可持續兩個原則，即在盡可能保障基本醫療統一公平的同時，綜合考慮與地方經濟發展水平相適應。基于我國區域經濟發展不平衡現狀，分層次建設完善的醫療保險體系尤為必要。
高質量多層次醫療保險體系的構建思路。高質量的醫療保險體系應當由三個層次組成（如圖1所示）。第一個層次是全國統一、人人享有的高質量基本醫療保險，是目前基本醫療保險（城鎮職工醫療保險與城鄉居民醫療保險）和大病保險的統一，包括對所有大病的基本治療，職工和居民享受同等待遇，保障水平實現合理、公平與統一，有效解決省級統籌問題。第二個層次是由企業、單位或者地方財政補貼，構建標準化的過渡性補充醫療保險，解決統籌過程中城鄉和區域經濟差異過大影響制度公平的問題。第三個層次是在標準化的補充醫療保險之外的再保險，即完全由個人自主購買，由商業保險公司提供的商業健康保險，解決人民個性化醫療保險需求問題。
在上述三個醫療保險層次之中，第一個層次的醫療保險完全由政府管理，包括管理提供基本醫療服務的機構場所，以及與之配套的相關藥品、耗材、器械的采購。第二個層次的過渡性補充保險也由政府統一管理，商業保險公司可以提供服務，但是政府應該制定保障的標準內容和相關制度。第三個層次的商業健康保險則主要滿足個人風險偏好和對醫療服務的個性化需求，完全由市場調節，政府承擔監管與引導職責。
基本醫療保險質量提升及統籌思路
基于公平原則，基本醫療保險范圍擴展是關鍵。健康權是公民的基本權利，最需要體現公平。因此，第一層次基本醫療保險高質量發展應遵循公平的價值取向，首先明確公平的基本內涵與政策思路，以醫療保險可及性為制度標準，以文化與制度傳統為政策依據；在此基礎上，結合中國自身醫療保險制度的發展歷程，以“大病優先”為切入點，不斷擴大保險的覆蓋與保障范圍，進而實現制度公平性的持續提升。
首先，厘清公平的基本內涵與政策思路。基本醫療保險應實現人人享有、全國統一。社會保險的覆蓋范圍反映一個國家的制度本質，也是社會認同的表現。各國確定基本醫療保險的覆蓋范圍一般采取兩種思路：一是基于公平均等視角，認為基本醫療應該包括所有當前一般技術能夠實現的醫療服務；二是基于可行性視角，強調根據籌資水平決定保障內容。
除上述兩種視角之外，公平均等的內涵也存在爭議，一種代表性思路是要求結果公平，即健康水平均等是衡量一個國家醫療保險體系公平的指標。另一種思路認為，以可及性作為公平性的指標在政策實施方面比較合適，因為影響健康的因素超越了政府醫保政策可以解決的范圍。
大部分發達國家目前的全民醫療保險計劃從可及性角度進行設計，包括住院、門診、康復、護理等各種服務。至于使用的藥品、耗材等則根據預算決定。在預算約束下，國家統一的基本醫療保險體系通常采用成本效益好或普遍使用的技術手段和藥品耗材。隨著國家經濟水平的提高，技術手段和藥品耗材的使用范圍逐步擴展。
同時，發達國家醫療保險體系也受到社會認同的影響。例如美國社會對政府提供社會福利持非常保守的態度，政府僅負責老年、殘疾和貧困人口的保障。因此長期以來，美國很大一部分人群沒有社會醫療保險。盡管奧巴馬于2010年簽署通過了《患者保護與平價醫療法案》，試圖建立全民醫療保險，但以特朗普為代表的保守階層否定了奧巴馬的計劃，致使其未能成功實施，導致目前仍有兩千多萬人口沒有醫療保險。[9]
其次，基于我國制度傳統，擴展大病保障范圍以提升基本醫療保險質量。我國基本醫療保險體系的發展思路與發達國家不同，由于籌資水平有限，保障內容很大程度上是從保大病開始，優先減輕大病帶給個人和家庭的經濟負擔。新型農村合作醫療（簡稱“新農合”）建立之初，人均籌資水平僅30元，只能優先緩解有病無力醫治和因病致貧的問題。針對城鄉居民醫療保險在解決“因病致貧、因病返貧”問題上的不足，2012年，國務院出臺《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》，探索建立重特大疾病保障機制。其中，“新農合”重點覆蓋保障20種大病，2012年這20種大病占全部大病種類的87%，費用占大病醫藥總費用的83%，[10]極大緩解了農村因病致貧的情況。最近十年，政府對醫療保險投入的水平逐年提高。2020年，城鄉居民醫療保險最低籌資水平為830元，政府投入不低于550元，個人繳費280元。[11]隨著籌資水平的增加，基本醫療保險的保障范圍也從大病（住院）為主逐漸向更大范圍慢病（門診）擴展。
推動我國基本醫療保險的高質量發展，其保障范圍應該在現有覆蓋范圍的基礎上進行擴展。第一層次基本醫療保險擴展到對所有大病的基本保障，即制定大病治療的基本方案，包括診療手段和藥品材料的種類等，通過集中采購來控制預算，達到基本公共服務均等化的目標。此外，高質量基本醫療保險還應覆蓋慢病和普通疾病門診服務，但服務的提供要以基層醫療機構為核心，服務范圍則可以根據籌資水平逐步擴展，最終的目標是在過渡性補充醫療保險的支持下完成以健康為目標的全生命周期管理。
城鎮職工醫療保險與城鄉居民醫療保險分類統籌。鞏固提高統籌層次，推進省級統籌，核心是實現第一層次基本醫療保險資金的統籌，需要解決兩個問題：一是經濟欠發達地區的資金缺口如何補足；二是發達地區如何在不降低保障水平的前提下與新系統接軌。由于職工醫保籌資水平遠高于居民醫保（前者2019年人均籌資4813元，后者人均籌資781元，前后相差5倍），因此，職工醫保主要需解決與第一層次基本醫療保險接軌的問題，筆者建議職工醫保按照工資總額以統一比例繳付基本醫療保險保費，多余部分進入補充保險計劃。
居民醫保則需要財政增加對其的投入，同時利用省級轉移支付提升籌資水平。目前，地方財政對居民醫保的投入并沒有隨當地經濟增長而成比例增加。例如，蘇州人均GDP是宿遷的3倍，但是2020年蘇州城鄉居民醫保的財政補助是每人630元，宿遷相應補助則不低于國家標準580元，前者僅比后者高8.6個百分點。因此，城鄉居民醫保實現省級統籌的關鍵在于普遍提高籌資水平，各省可以根據自己的財力制定達標時間表。
分階段實現基本醫療保險體系建設。多層次醫療保險體系中的基本醫療保險可以分三個五年計劃在2035年完成。以高質量基本醫療保險覆蓋所有大病為底線，將基本醫療保險的覆蓋內容分為下限和上限兩個版本，下限僅僅覆蓋所有大病，上限覆蓋所有疾病的基本治療。
在“十四五”階段（第一個五年），職工醫保按照高質量基本醫療保險覆蓋內容的上限版，測算全省統一的籌資標準，并從當前籌資進行撥付，多余資金用于過渡性補充保險計劃，以不低于原有覆蓋水平為準。居民醫保則根據各省財力，至少達到大病基本醫療保險內容的下限水平。有條件的地區財政、村集體、企業等可以提供補助，建立過渡性補充醫療保險。“十四五”時期達到所有大病全國統一的高質量基本醫療保險的下限水平。
在第二個五年內，職工醫保和居民醫保在第一層次高質量基本醫療保險水平上實現統一。職工的第一層次高質量基本醫療保險保持在上限水平，居民的第一層次基本醫療保險則提高到上限水平，進而完成兩種保險在第一層次基本醫療保險上限水平上的接軌與整合。第一層次基本醫療保險在各省達到統一的上限水平。
在第三個五年內，實現第一層次高質量基本醫療保險上限水平的全國統一、全民覆蓋。各類人群參保依據責任分擔原則，其中，職工由單位出資，居民由財政和個人共同出資，兒童、學生、老人、殘疾人和失業者等貧困人口由財政全額出資，真正實現第一層次高質量基本醫療保險人人享有、全國統一。
補充醫療保險的規范思路
補充醫療保險的定位。從經濟學個人效用最大化的視角來看，個人根據自己的風險偏好，遵循邊際平衡原理選擇是否購買以及購買何種水平的醫療保險。但是從社會公平的視角來看，每一個公民都能享有基本醫療服務是社會追求的發展目標。雖然有些國家比較偏向一個極端，但總體上世界大多數國家醫療保險體系都處于上述兩者之間。我國的特殊性在于，地區、城鄉經濟發展水平差異巨大，全國平均經濟發展水平仍然處于社會主義初級階段。因此，我國醫療保險體系應該以建立全民享有、公平統一的基本醫療保險為主，在此基礎上，通過補充醫療保險調節地區和城鄉經濟差異引起的保險需求差異。未來15年，補充醫療保險與基本醫療保險需同步發展，其功能的有效發揮對醫療保險體系高質量發展至關重要，其健全與完善將成為醫療保險體系建設的重點。
補充醫療保險的發展思路。實現醫療保險省級統籌的關鍵在于做好第二個層次過渡性補充醫療保險。由于第二個層次過渡性補充醫療保險可能有來自財政、企業、集體等不同方面的補貼，由商業保險公司承擔過渡性醫療保險的管理運營會相對靈活。但是作為第一個層次高質量基本醫療保險的補充，過渡性補充醫療保險與其的無縫銜接至關重要，因此政府有必要建立統一結算制度，設計標準的覆蓋范圍，加強監管。政府特別需要避免出現以下三種情況。
第一，要避免由保險公司選擇補充醫療保險的覆蓋項目。由于醫療保險覆蓋項目設計比較復雜，居民很難充分理解哪種保險最適合自己的風險偏好，無法自行做到最優選擇。因此，補充醫療保險的覆蓋內容應該由政府主導，在基本醫療保險計劃之上制定標準的補充覆蓋范圍。保險計劃可以有多種，但是同一種補充醫療保險計劃覆蓋的范圍必須相同，要同基本醫療保險無縫銜接。
第二，要避免保險公司選擇保障群體。保險公司提供的補充醫療保險不能以居民健康狀況不佳為由拒保，也不能因居民患病拒絕續保。政府應避免患病人群被排斥在補充醫療保險計劃之外，避免保險公司逆向選擇，保證補充醫療保險作用正常發揮。
第三，要避免居民逆向選擇醫療保險。一些居民健康時不考慮補充醫療保險和商業健康保險，患病后才著手購買。這樣逆向選擇的結果是保費不斷增長，加入保險的健康人數不斷減少，保險的抗風險能力遞減，最后將導致保險計劃破產。
第三個層次的商業健康保險主要滿足人民個性化的保險需求，政府只要監管不規范的企業行為即可，不必對其過多干預。政府管理的總原則是引導保險公司將營利方式集中于管理醫療服務、管理患者健康等方面。提升醫療服務資源使用效率，提高居民健康水平，才是商業保險公司實現其社會價值的正道。
結語
2035年，我國將基本建成社會主義現代化強國。未來十五年的經濟社會發展規劃必然會加速城鎮化和城鄉一體化建設的步伐，因此，城鄉之間、地區之間人力資源的流動暢通無阻意義重大。一個全國統一、覆蓋全民的基本醫療保險體系是人力資源流動的基本保障。“十四五”期間，我國經濟社會將以高質量發展為導向，改善人民生活品質，提高社會建設水平。“覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續”的多層次醫療保險體系是增強人民群眾獲得感、幸福感和安全感的重要舉措，也是建設社會主義現代化強國的重要保障。
注釋
[1]李華：《中國全民醫療保障體系建設》，俞衛、鄭春榮編：《國際社會保障動態：全民醫療保障體系建設》，上海人民出版社，2013年。
[2]國家醫療保障局：《2019年國家醫療保障事業發展統計公報》，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/24/art_7_3268.html，2020年6月24日更新。
[3]《中國共產黨第十九屆中央委員會第五次全體會議公報》，http://www.xinhuanet.com/politics/2020-10/29/c_1126674147.htm，2020年10月29日更新。
[4]《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議（二〇二〇年十月二十九日中國共產黨第十九屆中央委員會第五次全體會議通過）》，http://cpc.people.com.cn/n1/2020/1104/c64094-31917780.html，2020年11月4日更新。
[5]孫春蘭：《全面推進健康中國建設》，《人民日報》，2020年11月27日，第2版。
[6]邱玥、金振婭：《我國近千萬因病致貧貧困戶成功脫貧》，《光明日報》，2020年11月21日，第5版。
[7]《江蘇省各市人均GDP排名，2019年誰排名第一？》，https://www.sohu.com/a/408400649_477856，2020年7月18日更新。
[8]《2019年GDP最新數據！甘肅各州市人均GDP排名榜出爐！蘭州居第二！》，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1660479515474691913&wfr=spider&for=pc，2020年3月7日更新。
[9]"Essential Health Benefits", https://www.healthcare.gov/glossary/essential-health-benefits/, 2020-11-15.
[10]代濤、毛阿燕、謝莉琴、周穎萍，《我國新農合重大疾病保障制度的政策分析》，《中國衛生政策研究》，2013年第6期。
[11]《國家醫保局 財政部 國家稅務總局關于做好2020年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》，http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-06/19/content_5520571.htm，2020年6月10日更新。
責 編／桂 琰
Ideas and Suggestions on Improving the Quality of China's Medical Insurance System in the New Development Stage
Yu Wei
Abstract: Medical insurance is an important part of the social security system. Its high-quality development is not only a goal required by perfecting the multi-level social security system, but also the precondition of implementing the strategy of healthy China. To improve the quality of China's medical insurance system in the new development stage, we need to focus on fairness, and make overall planning on development. The key is to establish a multi-level medical insurance system, improve the fairness of basic medical insurance on the basis of adhering to the principle of "ensuring basic care", make supplementary insurance better coordinate efforts to stimulate and integrate regional economic development, and increase the level of commercial health insurance in satisfying people's personalized needs.
Keywords: medical insurance system, high-quality, provincial overall planning, basic medical insurance, supplementary medical insurance
