摘 要:公立醫院高質量發展事關人民健康和人民幸福，其重要性和緊迫性日益凸顯。推動公立醫院高質量發展，必須將之置于醫療衛生大系統中定位，置于內涵深化、外延擴展的大方向上部署，置于資源要素大市場中推進。要立足公立醫院高質量發展的階段性特點，著眼醫院治理體系現代化和醫院管理能力現代化，在理順醫療服務作為信任品的供需機制、打造為醫生賦能的醫院平臺、推動醫療服務回歸治病救人本質等方面作出新的探索。

關鍵詞:高質量發展 產權 制度 資源配置

【中圖分類號】 R197.3 【文獻標識碼】A

公立醫院高質量發展事關人民健康和人民幸福，隨著人民對美好生活需要的日益增長，其重要性和緊迫性也進一步凸顯。尤其是進入2021年以來，以習近平同志為核心的黨中央已經多次就公立醫院高質量發展作出部署和要求。2月19日，習近平總書記主持召開中央全面深化改革委員會第十八次會議，審議通過了《關于推動公立醫院高質量發展的意見》，從目標理念、體制機制等方面對推動公立醫院高質量發展作出了全面部署。3月6日，習近平總書記看望參加全國政協十三屆四次會議的醫藥衛生界、教育界委員時，強調了公立醫院在抗擊新冠肺炎疫情中的主力軍作用，指明了公立醫院綜合改革的方向。3月19日，國家衛生健康委員會辦公廳通報了2019年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析有關情況，對我國三級公立醫院近年來的發展成績和存在的主要問題作出了系統分析，為我國在怎樣的起點上推動公立醫院高質量發展提供了基本的參考。緊接著，3月23日，習近平總書記到福建省三明市沙縣總醫院考察調研，強調健康是幸福生活最重要的指標，重申了公立醫院高質量發展的目標要求。在黨中央的大力推動下，高質量發展成為了公立醫院改革發展的主題，公立醫院高質量發展成為了我國醫藥衛生體制改革的風向標。

圍繞如何推動公立醫院高質量發展，中央深改委第十八次會議強調，要堅持以人民健康為中心，堅持基本醫療衛生事業公益性，堅持醫防融合、平急結合、中西醫并重，以健全現代醫院管理制度為目標，強化體系創新、技術創新、模式創新、管理創新。國家衛生健康委員會體制改革司司長梁萬年在回答記者提問時指出，公立醫院高質量發展核心是實現三個轉變、三個提高：從發展方式上走向內涵建設為主，提高質量；從發展的內涵上、管理上走向內涵式的、集約性的、高效的管理，主要是通過信息化的手段來提高效率；從資源配置方面逐漸轉向投向人力資源發展來提高人的積極性，提高廣大醫務人員的待遇。

可以看出，這些改革發展部署，都將公立醫院高質量發展置于醫療衛生大系統中定位，置于內涵深化、外延擴展的大方向上部署，置于資源要素大市場中推進。本文將基于這些政策導向，立足我國公立醫院發展現狀，基于公立醫院改革發展的體制機制，著眼“健康中國”目標要求，從產權、制度、資源配置等方面，提出推動公立醫院高質量發展的對策建議。

立足“兩個依附”，改善公立醫院基礎設置

推動公立醫院高質量發展，必須堅持以人民健康為中心，堅持基本醫療衛生事業公益性，堅持醫防融合、平急結合、中西醫并重。這就要求必須將公立醫院發展置于醫療衛生大系統中進行定位，關鍵是處理好公共衛生與臨床醫學、公立醫院公益性與個體需求多樣性之間的關系。

立足“兩個依附”的基本環境，把握公立醫院高質量發展的起點和方向

在當前條件下，公共衛生與臨床醫學、公立醫院公益性與個體需求多樣性之間的關系處于“兩個依附”的狀態，即公共衛生依附于臨床醫學、公立醫院公益性依附于個體需求多樣性。

前一個依附是專業知識的維度，由當前醫療衛生服務所處的經驗醫療階段所決定，表現為醫療衛生作為一種可細分的知識和技能，隨著可衡量性降低，公共衛生往往依附于臨床醫學。更進一步地，不僅公共衛生依附于臨床醫學，這種“依附”現象還延伸到了臨床醫學內部，也就是基層醫療機構對綜合醫院的“依附”現象。

后一個依附是治理能力的維度，由當前產權結構和我國的社會關系結構所決定的，表現為醫療衛生服務作為一種可細分的服務，隨著可競爭性降低，醫療衛生服務特別是公共衛生服務往往依附于個體健康。這“兩個依附”決定了公立醫院發展的基本環境，關乎公立醫院高質量發展的起點。

循著“兩個依附”，公立醫院高質量發展包含三個方向的內涵：一是在專業上由“經驗醫療”向“精準醫療”轉變，即在資源創新層面通過科技創新提高公共衛生與臨床醫學精準度，在資源延展層面通過提高公共衛生功能放大臨床醫學功能、通過優化專業結構放大綜合醫院功能；二是在治理上由行政式治理向互動式治理轉變，即在主體層面由行政機制轉向行政、市場、社群機制互補嵌入，在焦點層面由追求供給的專業化轉向追求供給的專業化與需求的科學化，在標準層面由依靠技術的絕對衡量轉向依靠制度的相對衡量，在手段層面由引導資源轉向引導關鍵主體；三是在管理上由官僚式組織向合作制組織轉變，即在醫院建設層面由側重資源配置轉向側重創造價值，在價值深度層面由為管理者和大專家賦能轉向為醫生群體賦能。

立足供給者的主導地位，發揮公立醫院高質量發展的引領性作用

之所以存在“兩個依附”的基本環境，從根本上來說是由當前醫療衛生服務所處的經驗醫療階段決定的。在這一階段，醫療衛生服務的供給者、需求者、支付者三方存在不平等關系。供給者一方面對需求者掌握質量信息優勢，產生誘導需求，另一方面對支付者掌握成本信息優勢，提供額外服務；需求者對支付者掌握健康信息優勢，產生逆向選擇問題。供給者在三方關系中處于主導地位，支付者處于最不利地位。

這一關系特點一方面決定著醫療資源在醫療系統內部和外部的配置狀況，另一方面決定著醫療衛生制度的有效性；既凸顯了公立醫院高質量發展在整個醫療衛生系統發展中的引領性，又凸顯了推動公立醫院高質量發展的基本導向，即必須將供給者作為關鍵主體。特別是在推進公立醫院改革的過程中，應當在滿足醫生訴求、改善醫生收益的基礎上推進，尤其不能單純為了“公益”的目的，損害醫生的利益，而使“公益”不可持續。

當然，將供給者作為關鍵主體，并不是一蹴而就的。醫療服務的基本供給者包括醫院和醫生，以及其他醫療衛生機構、護士、藥師等。從理論上說，直接提高醫生收入，更能夠實現醫療資源的優化配置；但從統計數據看，通過補貼醫院，間接提高醫生收入，能夠在優化醫療資源配置的基礎上，同時緩解醫療費用快速上漲的趨勢。當然，“間接”的過程必然產生間接的費用。因此，醫院的自身建設也是公立醫院高質量發展的題中之義和迫切需要。

立足支付者的變革動機，做好政府管理供給和需求的“加減法”

如前所述，支付者在三方關系中處于最不利地位，也最有動力改變現狀。隨著支付者角色與需求者角色由統一走向分離，這種不利地位更加顯著，但改變現狀的動機卻有所下降。

一個典型的支付主體就是政府。政府“花別人的錢為其他人辦事”，在提高績效和降低成本兩個方面的先天動機均不足。當然，“績效低、成本高”并不能否定政府在醫療衛生服務領域的職責和作用。相反，政府在這一領域的動機和作為，是超越“績效和成本”標準的，是創造了巨大系統收益的。解決“績效低、成本高”的問題，將原本被“浪費”的資源投入到更需要的地方，恰恰是政府進一步釋放系統收益的必然選擇。而且，財政越是有限，越是對人民負責，這種動機也越明顯。

要解決“績效低、成本高”的問題，政府就要對供給者向需求者提供何種服務以及提供多少服務進行科學管理。這種管理，既要做“加法”，更要做“減法”。所謂做“加法”，就是通過擴大支付來源，加快醫療資源流動。突破口即是推動醫院的集團化、平臺化運作。在這個集團化的“平臺”上，醫生群體是醫療服務供給的決定者，醫院的“平臺性”體現在為醫生群體賦能上，而不是對醫生和醫療服務的控制上。換句話說，醫院的產品在本質上不再是醫療服務，而是為醫生更好地工作所提供的服務，即為醫生提供的服務。在此基礎上，引入民營資本，一方面能夠發揮民營資本的優勢，豐富和完善醫院的“平臺”功能，以更強的“賦能”吸引醫生群體，進而更好地服務需求者；另一方面將節省的衛生財政資源，投入到更需要的地方，發揮更大的乘數效應。在這里，“加”是為了更好地“減”。

而所謂做“減法”，就是通過調整支付結構，提高供給的專業化與需求的科學化。這個“減法”，本質是強化公立醫院公益性對個體需求多樣性的依附，發揮市場機制、社群機制在需求管理上的經濟性和有效性。

以新冠肺炎疫情防控為例，新冠肺炎疫情，對于每個人來說，都是一次個人衛生素質的大演練。如何正確洗手、如何正確摘戴口罩、如何正確使用消毒液，社會公眾比以往任何時候都更有動機和能力掌握這些知識。這同時是一個由知識變為常識、由行為變成習慣的過程。在這個轉變過程中，公眾對個人衛生的支付意愿顯著提升了，這也為市場機制、社群機制發揮作用創造了條件。在這種情況下，政府可以借助專業知識和手段，將一些與個人衛生交織不清的支出，轉移到更“公共”的需求領域，實現更大的“公共”價值。這本身也是一個相互強化的過程。在這里，“減”是為了更好地“加”。

把握“兩個分離”，健全現代醫院管理制度

在供給者內部，醫生與醫院之間的聲譽機制和責任機制倒掛，以行政手段建立的醫院聲譽，耗散了醫生本身的聲譽；而以行政手段形成的醫院責任，又分散了醫生應當承擔的責任。在供給者之外，支付者往往將管理重點放在供給管理而非需求管理上。這些現象進一步使得我國醫療衛生服務領域普遍存在“兩個分離”的問題：一是供給者的剩余控制權和剩余索取權分離的問題，二是需求者和支付者角色分離的問題。“兩個分離”進一步放大了“兩個依附”的效應，產生了更多的不必要服務，造成了資源使用上的浪費。這就要求公立醫院高質量發展必須從內涵深化和外延擴展兩個層面推進。

把握醫療服務的“混合商品”屬性，引導醫療服務回歸本質

中國人看病有個習慣，“信廟不信和尚”，也就是相信醫院，不相信醫生。這種習慣強化了醫院提供“混合商品”的動機和行為。這種混合，是從醫療服務的質量、條件和費用三個維度上展開的。這在一定程度上模糊了醫療服務與其他產品和服務的界限，使得醫療服務中混合了勞保產品、保險功能、舒適服務等，進而使這些產品和服務以“醫療服務”的價格進行定價，帶來了醫療控費更復雜的局面。

當然，醫療服務本身具有質量、條件和費用三個屬性。這也就決定了醫療服務不可能脫離其他產品和服務而獨立存在。更衛生的條件、更小的副作用、更經濟的治療手段，本身也是醫學專業的追求。但這些追求，除了要與醫學專業的發展方向相適應，還要與經濟社會發展水平相適應。這就要求醫療服務回歸治病救人本質，讓醫療的歸醫療，盡可能避免其他產品和服務對醫療服務的“侵蝕”。

推動醫療服務回歸治病救人本質，同樣要從供給和需求兩側發力。從供給側來說，要區分醫院提供的服務和醫療服務，重點讓醫生專注于診療服務，達到“專業的人做專業的事”的效果。國家大力推動的“醫藥分開”改革、醫用耗材管理改革等，很重要的目的就在于此。這也是公立醫院高質量發展的基礎和前提。從需求側來說，要進一步做好醫療服務的細分，尤其要區分醫療服務中混合的保險功能，發揮保險支付方的管理作用，通過價格手段緩解“過度醫療”現象，提升供需的匹配性。

把握以使用權為中心的“兩權統一”，推動供給主體專業建設

如前所述，以行政手段形成的醫院聲譽和責任，使得醫院作為醫生群體的一個非人格化的“醫生”代表，扮演了在為醫生謀求高收入的同時分散責任的角色；也使得醫生賴以謀求高收入的兩大重要因素——聲譽和責任，難以由自身掌控。醫院通過掌握“渠道”，獲得了掌控醫生收入的能力。然而，聲譽和責任必須依托具體的醫療服務，而醫療服務由醫生直接供給而非醫院。這就產生了較大的交易費用和管理費用，帶來了對供給主體專業建設的需求。

推動供給主體的專業化建設，關鍵是如何解放和發展醫生的“生產力”，推動公眾由相信醫院轉變為相信醫生，由相信公立醫院的公益性轉變為相信醫生的信譽和責任，使得剩余控制權與剩余索取權的統一建立在使用權層面上。要實現這一點，從公立醫院方面來說，重點是將聲譽“歸還”醫生。除了在大方向上推動醫院的集團化、平臺化發展，還要從治理層面將公立醫院打造成國家重要的基礎設施，這個基礎設施不僅是硬件的，還要包括軟件的。而且，軟件基礎設施將逐漸成為最主要的部分。這個主要部分，建立在醫學、管理學等知識的專業化基礎上，通過優化醫護比例、優化科室設置等為醫生群體賦能，從醫療資源更合理的配置中獲得系統收益。從醫生方面來說，重點是將責任“歸還”醫生。通過普及醫療責任險，發揮保險支付在管理供給、推動供給專業化和標準化等方面的作用，降低醫生群體對醫院的依附性。

把握需求者與支付者角色的分離與統一，挖掘需求主體經濟屬性

醫療服務需求者與支付者角色在所有權層面的分離和在使用權層面的統一，是現代社會醫療服務消費的發展趨勢。這一趨勢，適應了整個經濟社會以所有權為中心向以使用權為中心的范式轉變，是建立在醫療服務供給擴大的基礎之上的，是行政機制、市場機制、社群機制互補嵌入并都有所發展的結果。在使用權層面的統一，主要表現為醫療服務逐漸向更廣泛的個性化健康服務延伸，并遵從誰消費誰付費的原則。而在所有權層面的分離，現階段主要表現為公共部門和保險機構逐漸成為醫療資源投資和支付的主要主體，并在趨勢上將表現為醫療資源尤其是硬件設施的所有權不再影響權利、關乎利益。但在當前，“分離”對權利和利益的影響，要求挖掘需求主體的經濟屬性，提升醫療衛生服務系統的可持續性。

挖掘需求主體的經濟屬性，就是實現需求主體的“公民化”和“產品化”。這與醫院的平臺化是相統一的。患者的公民化和產品化，就是轉變為“平臺公民”“平臺產品”。本文無意貶低“公民”概念，將公民作為產品，目的恰恰是提升“公民”的內涵，這與提升公共部門的價值是一個問題的兩個方面。本文提出“平臺公民”，指代那些從單純的消費者轉變為產消者的患者；提出“平臺產品”，指代那些被平臺進行需求細分的患者屬性。隨著產權和交易費用的逐步清晰和完整，加之邊際成本的快速下降，交叉補貼越來越容易實現，公共部門逐步具備了將“公民”作為產品推向市場的條件，進而將節省下來的費用投入到提升“公民”內涵和公共部門自身價值的領域。具體到醫療服務領域，就是將諸如掛號、移動醫療、健康管理等服務交予市場運作，而將節省下來的費用投入到醫療服務基準水平以下人群中，進而提升基準水平，實現整體健康水平的提升。

著眼“兩個現代化”，推動醫療資源優化配置

兩個現代化，即醫院治理體系現代化和醫院管理能力現代化。其中，醫院治理體系是指協調醫院與政府、行業協會、學會、社會公眾等其他治理主體之間關系的制度體系，包括明確政府對醫院的監管職能、加強社會監督和行業自律、明確政府對公立醫院的舉辦職能、落實公立醫院經營管理自主權等內容，強調的是對實現治理主體目的的要素資源的合理配置；醫院管理能力是指醫院作為一個組織，為提高醫療質量和運行效率實施一系列管理行為的能力，包括健全醫院決策機制、健全醫療質量安全管理制度、健全人力資源管理制度、健全績效考核制度、健全科研管理制度等內容，強調的是醫院自身的專業化建設。相較民營醫院，公立醫院在治理體系和管理能力現代化上還面臨所有權與經營權相分離等問題。公立醫院治理體系和管理能力現代化是一個更復雜的研究課題。

著眼“兩個現代化”的協同基礎，找準公立醫院高質量發展的突破口

現階段，公立醫院治理體系與管理能力現代化，必須協同推進。這是近年來我國公立醫院改革發展的一條基本經驗。隨著改革的深入，公立醫院治理體系與管理能力現代化存在的問題相互交織、相互聯系，出現了緩解其中一方問題卻加重另一方問題的現象，改革面臨“按下葫蘆浮起瓢”的困境。比如，一些三級公立醫院一方面強化醫聯體建設，推動分級診療；另一方面又超規劃、超規模發展，一定程度上加重虹吸效應。再比如，很多地方政府加大對社區衛生服務中心的投入，而社區衛生服務中心自身能力提升卻十分有限，難以充分發揮“守門人”作用。究其原因，在于醫療服務具有的特殊性。醫療服務屬于典型的信任品，信任品的供需機制是內嵌于醫療服務之中的。醫療服務的均衡，是建立在作為信任品的醫療服務的供需均衡基礎之上的。沒有這個前提，醫療服務的健康發展、公立醫院的高質量發展都無從談起。

因此，探索公立醫院治理體系與管理能力現代化的協同機制，首先要從醫療服務作為信任品的供需機制談起。這也決定了公立醫院的高質量發展有其實現時序：第一步是理順醫療資源的配置機制，重點是用好信任品的供需機制；第二步是塑造公立醫院的發展方向，重點是突出公立醫院的人民性。第二步為第一步指明方向，決定著誰是變革的根本需求者、誰是決定性的變革力量；第一步為第二步準備條件。

近期發生的“山西醫生舉報自己收回扣50萬”“北醫三院醫生揭露腫瘤治療黑幕”等事件，反映的僅僅是醫療資源配置的現狀，是其他資源進入醫療服務系統后的流動狀況，并非問題本身。揭示其背后的真問題，同樣要從醫療服務作為信任品的供需機制談起，要從公立醫院高質量發展所處的階段特征說起。這也是公立醫院高質量發展的重要突破口，指明了現階段醫院為醫生賦能的具體方向。

著眼信任品供需機制，強化對公立醫院高質量發展的戰略引領

如前所述，醫療服務是典型的信任品。信任品供需機制的主要特征是信息不對稱，本質是信任品的低可衡量性。這里的可衡量性，主要是指依靠技術的“絕對衡量”。醫療服務的低可衡量性，不僅表現為患者對醫療服務的質量無法判斷，而且甚至表現為醫生也無法做出準確判斷，這是當前醫療服務處于經驗醫療階段的一個突出表現。因此，著眼醫療服務作為信任品的供需機制，不能囿于解決信息不對稱問題的范式，而要轉向升級信任品治理的維度，從戰略層面破解醫療服務作為信任品的治理難題。

從戰略層面破解治理難題，重在把握信任品供需機制的嵌套性，降低這種嵌套性對醫療服務“混合商品”屬性的強化作用，著力以“相對衡量”理順整個醫療服務市場的資源配置機制。這里的戰略性體現在，當把醫療服務作為信任品時，更多的是將之委托于“健康”等更高層次的需求，而不再關心其是否存在信息不對稱。“健康中國行動”就是這樣的政策。《“健康中國2030”規劃綱要》提出，“共建共享、全民健康”，是建設健康中國的戰略主題；共建共享是建設健康中國的基本路徑；全民健康是建設健康中國的根本目的。公立醫院高質量發展也必須圍繞這一主題，遵從這一路徑，服務這一目的。因此，醫療服務“服務”健康，既是公立醫院高質量發展的更高追求，也是現實路徑。這也是扭轉當前公共衛生對臨床醫學依附趨勢的重要探索。

著眼以人民健康為中心，提升醫療資源配置的公平性

從統計數據看，醫療服務對于國家來說是奢侈品，而對于個人來說是必需品。這就凸顯了國家的使命意識和醫療服務可及性的重要性。中央深改委第十八次會議提出“堅持以人民健康為中心，堅持基本醫療衛生事業公益性”，強調“加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局”，就是出于這樣的考量。這也是公立醫院高質量發展步入更高級階段的重要內涵。

這一內涵有兩層含義。一層含義是“引導”。以人民健康為中心，要體現在理順醫療資源配置機制的過程中，體現在升級信任品治理維度的謀劃中，體現在“以使用權為中心”的發展趨勢中，避免陷入“以所有權為中心”的路徑依賴。在理順醫療服務作為信任品的供需機制后，醫療資源在醫療衛生大系統的流動就具有了更強的可塑性。這種可塑性是以人民健康為中心推動公立醫院高質量發展的基礎。

另一層含義是“推動”。以人民健康為中心，要體現在不斷提高醫療服務基準水平的實踐中，體現在滿足醫療服務需求的多樣性中，體現在推動醫療服務供給的多元化中。在當前條件下，就是從醫療服務的質量、條件、費用等不同維度，重新細分或組合醫療服務產權的不同屬性，提供兼具“差別原則”的公平服務，進而使醫療資源的配置發揮更大效用，滿足人民對健康和衛生的更高需要。

【本文作者為中央財經大學政府管理學院教授】

參考文獻

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責編：蔡圣楠

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