摘 要:社區(qū)網(wǎng)格化管理在對(duì)傳染病感染者的摸排、篩查、轉(zhuǎn)送中承擔(dān)著疫情防控兜底的重要作用，然而，本次疫情中，作為健康“守門(mén)人”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，卻在公共衛(wèi)生防疫的第一關(guān)出現(xiàn)“城門(mén)失守”。對(duì)此，以“將健康融入所有政策”的理念為統(tǒng)領(lǐng)，從頂層設(shè)計(jì)重構(gòu)社區(qū)公共衛(wèi)生防控體系，是有效利用及合理配置社區(qū)公共衛(wèi)生防控資源、推進(jìn)國(guó)家公共服務(wù)治理體系與治理能力建設(shè)任務(wù)的長(zhǎng)遠(yuǎn)之策。
關(guān)鍵詞:公共衛(wèi)生 社區(qū)網(wǎng)格化管理 治理策略
【中圖分類(lèi)號(hào)】D669.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
社區(qū)網(wǎng)格化管理與公共衛(wèi)生服務(wù)工作的契合之處
2004年北京市東城區(qū)率先進(jìn)行網(wǎng)格化探索，其所創(chuàng)建的“萬(wàn)米單元網(wǎng)格管理模式”的實(shí)質(zhì)是城市管理權(quán)的社會(huì)化與基層化。社區(qū)網(wǎng)格員的主要任務(wù)：采集錄入人口、房屋、事件等各類(lèi)基礎(chǔ)信息；及時(shí)排查上報(bào)矛盾糾紛、不安定因素、不安全隱患等各類(lèi)動(dòng)態(tài)信息；開(kāi)展普法和治安防范宣傳；服務(wù)幫助空巢老人、孤寡老人、殘疾人、留守婦女兒童等特殊群體；協(xié)助社區(qū)及相關(guān)部門(mén)救治、管控肇事肇禍精神病人，為群眾代辦相關(guān)部門(mén)延伸的基本公共服務(wù)事項(xiàng)，把管理做到精細(xì)化、無(wú)死角。主要目的是在與管理對(duì)象合作共治中逐漸實(shí)現(xiàn)社會(huì)治理和居民服務(wù)網(wǎng)格化，推動(dòng)基層自治的發(fā)展。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要工作內(nèi)容：實(shí)現(xiàn)急慢性病、常見(jiàn)病、多發(fā)病的基層首診和轉(zhuǎn)診，結(jié)合疾病診療特點(diǎn)，圍繞患者預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理等不同需求，提供科學(xué)、適宜、連續(xù)、高效的診療服務(wù)。
社區(qū)網(wǎng)格化管理的要素包括“人、地、事、物、組織”五大方面，社區(qū)網(wǎng)格化管理與基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相契合的工作內(nèi)容：“人”包含常住人口、流動(dòng)人口、特征人群等人口基本健康信息；“地”包含學(xué)校、公園、廣場(chǎng)、商場(chǎng)、停車(chē)場(chǎng)等公共空間的衛(wèi)生保潔工作；“事”包括健康教育、疫情防控、重大傳染病患者轉(zhuǎn)診、精神病人管控、婦幼兒童保健、醫(yī)患矛盾調(diào)解等；“物”包含衛(wèi)生服務(wù)中心/站的房屋等建筑設(shè)施的安全管理。
網(wǎng)格化管理的要素與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)對(duì)象之間的契合性，為以網(wǎng)格為資源聚合單元、以網(wǎng)格化管理為手段推進(jìn)公共衛(wèi)生預(yù)防體系及社區(qū)應(yīng)對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)提出了新的工作思路。醫(yī)療和社區(qū)各部門(mén)之間在資金、行政、組織、服務(wù)供給和臨床管理的網(wǎng)格化管理中建立連接、協(xié)調(diào)和整合的機(jī)制，是有效利用、合理配置稀缺衛(wèi)生資源的重要途徑。
公共衛(wèi)生服務(wù)與社區(qū)網(wǎng)格化管理資源整合的難點(diǎn)
系統(tǒng)內(nèi)部資源整合問(wèn)題。國(guó)家衛(wèi)健委在2019年5月22日發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）涉及網(wǎng)格化管理的意見(jiàn)。組建由三級(jí)公立醫(yī)院或者代表轄區(qū)醫(yī)療水平的醫(yī)院牽頭，由醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)籌負(fù)責(zé)網(wǎng)格內(nèi)居民健康管理、疾病診治、康復(fù)護(hù)理等工作，其他若干家醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、專(zhuān)業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)等為成員的醫(yī)聯(lián)體，鼓勵(lì)更多公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參加，牽頭單位負(fù)總責(zé)。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是指區(qū)疾病控制中心、區(qū)婦幼保健所等預(yù)防保健機(jī)構(gòu)，不是醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化管理中的主要成員。三甲醫(yī)院牽頭意味著醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化以疾病的救治為主。近年來(lái)，疾病管理開(kāi)始向健康管理延伸和轉(zhuǎn)變，即在疾病應(yīng)對(duì)過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)以人為中心，注重人與環(huán)境的聯(lián)系和互動(dòng)。疫情發(fā)生前的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)大部分是雙方自愿組合，沒(méi)有按統(tǒng)一網(wǎng)格化規(guī)劃建設(shè)。
部門(mén)政策銜接對(duì)接與關(guān)系協(xié)調(diào)問(wèn)題。社區(qū)網(wǎng)格劃分是依據(jù)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部發(fā)布的《城市居住區(qū)規(guī)劃設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》，并結(jié)合我國(guó)現(xiàn)行的城市行政管理體制。基層社區(qū)治理一般分為街道辦事處—社區(qū)居委會(huì)—社區(qū)網(wǎng)格三級(jí)，其中社區(qū)網(wǎng)格300—500戶(hù)、1000—1500人的規(guī)模與居住街坊相對(duì)應(yīng)，社區(qū)居委會(huì)的管轄規(guī)模與5分鐘生活圈居住區(qū)人口規(guī)模相對(duì)應(yīng)，街道辦事處的管轄規(guī)模與10—15分鐘生活圈居住區(qū)人口規(guī)模相對(duì)應(yīng)。衛(wèi)健委管轄社區(qū)衛(wèi)生以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體，中心一般以街道辦事處所轄范圍設(shè)置，服務(wù)人口約3萬(wàn)—5萬(wàn)人，轄區(qū)人口每萬(wàn)人至少配備2名全科醫(yī)師。按15分鐘的覆蓋率，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心難以覆蓋的區(qū)域，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為補(bǔ)充。地方在執(zhí)行衛(wèi)健委《通知》時(shí)（如：甘肅省最新發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療制度建設(shè)工作的通知》），將服務(wù)區(qū)域按照醫(yī)療資源分布情況劃分為若干個(gè)網(wǎng)格，每個(gè)網(wǎng)格由一個(gè)醫(yī)療集團(tuán)或者醫(yī)聯(lián)體負(fù)責(zé)為網(wǎng)格內(nèi)居民提供服務(wù)。社區(qū)網(wǎng)格管理涉及到社區(qū)包括相關(guān)衛(wèi)生工作在內(nèi)的各項(xiàng)公共事務(wù)，與上級(jí)相應(yīng)主管部門(mén)對(duì)接。衛(wèi)生行政部門(mén)更多從衛(wèi)生服務(wù)專(zhuān)業(yè)化角度推進(jìn)網(wǎng)格化管理。而政府部門(mén)政策沒(méi)有提及網(wǎng)格中衛(wèi)生工作任務(wù)如何劃定界限、權(quán)屬及協(xié)調(diào)關(guān)系等問(wèn)題。
疫情期動(dòng)員力量問(wèn)題。疫情發(fā)生前是兩條線各自軌道運(yùn)行，隨著疫情發(fā)生，衛(wèi)健委提出了具體的防控措施：管控追蹤外來(lái)人員；加強(qiáng)對(duì)密切接觸者的管理；做實(shí)環(huán)境整治；健康教育傳達(dá)到每個(gè)家庭、每個(gè)人。一般社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員60—70人，加上服務(wù)站點(diǎn)不超過(guò)120人，要負(fù)責(zé)3萬(wàn)—5萬(wàn)居民的醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)難以進(jìn)到每個(gè)家庭；一個(gè)街道辦有網(wǎng)格員3—5人，也必須全面動(dòng)員街道辦工作人員。人手的配置難以達(dá)到追蹤敏感性和精細(xì)化程度，導(dǎo)致其他非傳染病工作、一般公共事務(wù)受到?jīng)_擊甚至停擺。
執(zhí)行者權(quán)責(zé)劃分問(wèn)題。疫情期的文件強(qiáng)調(diào)了各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要與社區(qū)相配合，并指導(dǎo)社區(qū)做好疫情的發(fā)現(xiàn)、防控和應(yīng)急處置，但行政體制的條塊分割仍有待做到無(wú)縫銜接。街道辦社區(qū)組織的公共事務(wù)與社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)分屬不同條塊部門(mén)管理，社區(qū)屬地的市級(jí)醫(yī)院屬于市政府衛(wèi)生部門(mén)管理。事務(wù)界限、責(zé)任主體不明確問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，問(wèn)責(zé)不僅要有力更要精準(zhǔn)。
單位制社區(qū)如何處理單位與所在社區(qū)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織的預(yù)防保健與信息共享問(wèn)題。許多屬地社區(qū)的大單位都有自己的健康體檢系統(tǒng)及健康記錄信息，單位人員即使免費(fèi)也很少去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體檢。不同的層次與級(jí)別的障礙，以及政社、政事、政企關(guān)系的復(fù)雜性，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)很難拿到這些單位人員的健康信息，因而健康信息孤島、信息壁壘問(wèn)題在基層社區(qū)是非常突出的。
統(tǒng)籌推進(jìn)社區(qū)公共衛(wèi)生資源整合的治理策略
基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏與大醫(yī)院擁堵積弊已久，尤其面對(duì)疫情危機(jī)，社區(qū)動(dòng)員力量嚴(yán)重不足。放眼長(zhǎng)遠(yuǎn)立足當(dāng)下，從頂層設(shè)計(jì)重構(gòu)社區(qū)公共衛(wèi)生防控體系是推進(jìn)國(guó)家公共服務(wù)治理體系與治理能力建設(shè)任務(wù)的當(dāng)務(wù)之急。
以“將健康融入所有政策”的理念為指導(dǎo)，整合社區(qū)防控資源。在2016年的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)近平總書(shū)記明確強(qiáng)調(diào)，要“將健康融入所有政策”。這一要求，把準(zhǔn)了“健康中國(guó)”建設(shè)的“脈”，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了政府各部門(mén)之間，特別是政府與非政府組織、社會(huì)團(tuán)體之間需要建立一種新的社會(huì)伙伴與契約關(guān)系。這種新的社會(huì)健康治理模式作為優(yōu)先領(lǐng)域，從縱向與橫向?qū)用嬷鸩綌U(kuò)大政府健康治理的職能與責(zé)任，并成為全社會(huì)及個(gè)人所關(guān)注的重點(diǎn)。整合所強(qiáng)調(diào)的是所有公共政策都有可能對(duì)居民健康產(chǎn)生影響，如農(nóng)業(yè)、教育、環(huán)境、財(cái)政等部門(mén)的政策，以及住房和交通運(yùn)輸?shù)确矫娴恼撸瑯?biāo)本兼治地從源頭上防范并解決新型傳染病、流感預(yù)防以及慢性病如肥胖和高血壓，精神衛(wèi)生等各種棘手的社會(huì)與居民的健康問(wèn)題。
按照橫向到邊、縱向到底的治理方式整合機(jī)構(gòu)功能、信息。在縱向?qū)用妫瑥纳鐓^(qū)、縣、市州（省）及中央政府、相關(guān)國(guó)際組織、衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)各層級(jí)機(jī)構(gòu)，在體制機(jī)制、法律法規(guī)，政策及措施等方面有機(jī)建構(gòu)健康風(fēng)險(xiǎn)治理體系；在橫向?qū)用妫越】禌Q定因素的社會(huì)評(píng)估來(lái)構(gòu)建政府部門(mén)之間的合作機(jī)制，并統(tǒng)籌政府各部門(mén)之間的社會(huì)健康發(fā)展目標(biāo)，通過(guò)部門(mén)協(xié)調(diào)委員會(huì)及應(yīng)急項(xiàng)目管理、信息平臺(tái)等方式，整合政府各部門(mén)相關(guān)功能（交通、財(cái)政、教育等部門(mén)與健康風(fēng)險(xiǎn)防控相關(guān)的功能），功能性機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)（醫(yī)療與公共衛(wèi)生預(yù)防、公共衛(wèi)生應(yīng)急與重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障功能的整合），可以考慮建立大健康委員會(huì)的大部制體制。利用新信息技術(shù)尤其區(qū)塊鏈技術(shù)在確保健康網(wǎng)絡(luò)信息及時(shí)性、完整性的同時(shí)，解決橫向及縱向結(jié)構(gòu)信息的對(duì)接、盲點(diǎn)責(zé)權(quán)等問(wèn)題；解決醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格不能跨醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域等技術(shù)障礙。
培養(yǎng)復(fù)合型社區(qū)防控人員。充分發(fā)揮網(wǎng)格中各方力量，培養(yǎng)一支集街道辦、社區(qū)（村）干部、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、社區(qū)志愿者、醫(yī)學(xué)生為一體的專(zhuān)兼職隊(duì)伍，網(wǎng)格化收集信息，整合居民健康檔案，社區(qū)初篩，確診轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，并能在社區(qū)訪視、健康教育、健康社區(qū)建設(shè)等方面開(kāi)展合作。社區(qū)網(wǎng)格員也可以由社區(qū)醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生擔(dān)任。
明確職責(zé)任務(wù)與分工。衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員主責(zé)是在疾病風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)指標(biāo)判斷、檢測(cè)、上報(bào)、診療、分診轉(zhuǎn)診病人、健康宣教等方面輔助專(zhuān)業(yè)人員；社區(qū)網(wǎng)格員主責(zé)是在人口普查登記關(guān)注健康情況、疫情時(shí)地毯式排查、走訪排查、初篩分類(lèi)、上下轉(zhuǎn)診、居家觀察服務(wù)等方面輔助專(zhuān)業(yè)人員，確保社區(qū)居民健康安全。根據(jù)明細(xì)化的任務(wù)分工建立績(jī)效考核及激勵(lì)機(jī)制，進(jìn)一步理順與明確眾多衛(wèi)生參與者在改善社區(qū)居民健康狀況、防范健康風(fēng)險(xiǎn)過(guò)程中的角色與責(zé)任。
專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)參與社區(qū)健康網(wǎng)格化建設(shè)。新冠肺炎疫情使全社會(huì)認(rèn)識(shí)到，許多影響健康的因素已超出了個(gè)人的控制能力，必須多方參與共同應(yīng)對(duì)。社區(qū)擁有豐富的資源，獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)和技能（如支持性的人際關(guān)系，社區(qū)網(wǎng)格組織），在解決健康問(wèn)題、改善人類(lèi)的健康狀況方面有著很大潛力。專(zhuān)家社區(qū)參與式研究開(kāi)始得到重視，如慢病管理專(zhuān)家在高血壓、糖尿病等非傳染性疾病社區(qū)干預(yù)中起著非常重要的作用，積累了相當(dāng)多的經(jīng)驗(yàn)。急性傳染病疫情突如其來(lái)，信息不對(duì)稱(chēng)一度引發(fā)醫(yī)療資源的“擠兌”現(xiàn)象，需要依托專(zhuān)家的專(zhuān)業(yè)信息及社會(huì)影響力來(lái)穩(wěn)定社區(qū)居民。對(duì)此，應(yīng)改變以往專(zhuān)家參與慢病管理大多是與衛(wèi)生服務(wù)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)合作的境況，學(xué)者、社區(qū)居民、社區(qū)工作人員、專(zhuān)業(yè)人員共同建立合作伙伴關(guān)系，結(jié)合相關(guān)知識(shí)普及與干預(yù)措施，在培育居民信任關(guān)系的基礎(chǔ)上，潛移默化地改變社區(qū)衛(wèi)生環(huán)境、居民生活理念及方式，全方位促進(jìn)社區(qū)健康發(fā)展。
【本文作者為中南大學(xué)公共管理學(xué)院教授；中南大學(xué)公共管理學(xué)院碩士研究生閆鳳玲對(duì)本文亦有貢獻(xiàn)】
參考文獻(xiàn)
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責(zé)編：楊 陽(yáng) / 蔡圣楠
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