【摘要】村醫任務重、補償少、被拖欠或克扣補助的現象時有發生。問題的根源在于農村基層醫療衛生制度不完善，行政等級化醫療衛生體系下村衛生室處于最底端，各類政策性尋租行為對村醫的損害難以避免。對此，應深化農村醫療衛生制度改革，放開農村社會辦醫，激發民間活力。

【關鍵詞】村醫 農村醫療衛生 社會辦醫 【中圖分類號】R197.62 【文獻標識碼】A

繼河南省通許縣連續出現兩起“村醫集體辭職”事件后，2019年7月黑龍江某地也被曝疑似4個鄉鎮63名村醫請辭。據報道，請辭原因是村醫認為“工作壓力越來越大，上級撥款越來越多，到村醫手里的錢越來越少，工資發放不到位，上級層層克扣，現在我們村醫已經生活不能自理 ”。雖然事情還有待進一步調查，但不可否認的是，關于村醫辭職事件的談論持續發酵，也引起了人們對村醫群體現狀的關注。

現象：村醫困境十年未解

2011年9月，中國社會科學院經濟研究所公共政策研究中心曾開展《中國鄉村醫生生存狀況調查》。該次調查通過互聯網向3000余名鄉村醫生發放網絡問卷，共涉及全國26個省、市、自治區，有效樣本量最多的前4個省份分別是河南、山東、河北、安徽。調查發現，村醫普遍對現狀不滿意，相當比例村醫反映，新農合墊付資金被拖欠或克扣、實施基本藥物零差價后財政補貼到位率低、公共衛生任務重、補償少，使鄉村醫生的日常資金周轉受到很大威脅。2013年1月至2月，中國社會科學院經濟研究所公共政策研究中心再次通過互聯網開展村醫生存狀況調查。調查共回收問卷3509份。樣本分布在24個省、自治區、直轄市。該次調查進一步發現農村人口老齡化加劇，基層醫療服務需求增加，但是村衛生室服務能力有待提高，村醫對現狀不滿意，隊伍不穩定；由于基本藥物制度的大規模實施及其他因素的綜合影響，村醫收入在下降，同時村醫缺乏醫療風險分擔機制。調查中，部分村醫反映面臨一些問題：為了獲得新農合定點資質，需要疏通關系，主要是支付給鄉（鎮）衛生院院長和新農合管理辦公室；受到鄉鎮政府、衛生院或村委會的各種亂攤派，亂攤派名目則五花八門，如各種名目的檢查費用以及公共衛生補貼被克扣等。

當然，2011年、2013年開展的兩次村醫調查樣本有限，2019年發生的村醫集體辭職事件也尚在調查中，不能作為某地存在克扣補助等不規范行為的確鑿證據。但是，如果把兩次調查和當前事件結合起來看，基本可以判斷：近十年來，至少在村醫的主觀認知層次上，對現狀是不滿意的；克扣村醫補助等不規范現象仍時有發生。

根源：農村基層醫療衛生制度不完善

重建農村三級醫療衛生體系成為2009年以來新醫改的目標之一。在村衛生室層次，新醫改試圖建立的基本制度框架包括 ：每個行政村都有一所村衛生室。支持村衛生室標準化建設，2015年包括村衛生室在內的基層醫療衛生機構達標率達到95%以上。采取公建民營、政府補助等方式，支持村衛生室房屋建設和設備購置；對村衛生室主要通過購買服務的方式進行合理補助；符合條件的村衛生室納入新農合定點；有條件的農村實行鄉村一體化管理；有序推進村衛生室實施基本藥物制度，執行基本藥物制度各項政策；鄉村醫生聘用應當遵循“縣聘、鄉管、村用”的原則，2020年鄉村醫生總體具備執業助理醫師或以上資格。

“一村一室”的初衷是保證農村尤其是落后地區農村的醫療服務供給能力，但在實際執行中，“一村（至少）有一室”演變為一村只能有一室，在農村交通相對不便及村人口規模有限的背景下，客觀上造就了村衛生室的區域壟斷地位。村醫職業（尤其是衛生室工作的村醫）一定程度上具有“一個蘿卜一個坑”的性質，職業進入和退出帶有明顯的代際傳遞性質；再加上村衛生室的體系化、標準化設置及對村醫的限額配備，村衛生室可以納入農合、可以得到公共衛生補貼、房屋建設補貼等，以及村醫在未來可能解決養老問題的政策期待，使得村衛生室仍可獲得一定額度的“政策性租金”。這些“政策性租金”是村診所無法獲得的（許多地方，在村衛生室之外，還存在一定數量不能稱為“衛生室”、但具有合法執照的私營診所）。“租金”的規模雖然對于本科以上的醫科畢業生沒有多少吸引力，但對于僅具有中專水平的醫科畢業生或無醫護文憑的鄉村醫生仍具有一定吸引力。

在衛生室工作的村醫無法完全得到這些“政策性租金”。一是制度性限制。有條件的農村實行鄉村一體化管理；有序推進村衛生室實施基本藥物制度，執行基本藥物制度各項政策；鄉村醫生聘用應當遵循“縣聘、鄉管、村用”的原則等制度性規定嚴格限制了村衛生室的行為及獲取租金能力。二是各種類型尋租行為對村衛生室“政策性租金”的瓜分。村衛生室處于等級化農村醫療衛生體系的最底層，“一腳在體制內、一腳在體制外”的尷尬地位使其無法抵擋來自各方的尋租行為：如村醫反映的村衛生室公共衛生補貼被層層克扣、被亂攤派、獲得新農合資質必須疏通關系等。

總之，由于各種制度性限制及尋租行為，在衛生室工作的村醫實際能夠獲得的“政策性租金”是有限的。村醫對現狀不滿意、對職業前景不樂觀、隊伍不穩定即源于此。但只要對“政策性租金”的期待還存在，就會構成實際的工作轉換成本，這在一定程度上或許可以解釋雖然我們早期調查揭示出村醫面臨的大量問題，包括當年實際收入降到（宣稱的）可容忍水平之下，但大規模村醫轉行行為并沒有實際發生。但是，矛盾積累到一定階段，可能會發生破局。今年發生的幾起村醫集體辭職事件即為明證。

采取減少委托代理層級、更高層級政府直接面向村醫的形式雖可減少中間層的“盤剝”，但政府無法直接監督龐大數量的村醫，執行結果可能同樣無效率。例如，2013年國家衛生計生委《關于進一步完善鄉村醫生養老政策 提高鄉村醫生待遇的通知》（國衛基層發（2013）14號）規定，各地應當采取先預撥、后結算的方式發放鄉村醫生補助，由縣級財政部門直接將補助經費的80%以上按月撥付鄉村醫生，余額經考核后發放。這個規定相當大程度上繞開了鄉鎮政府和鄉鎮衛生院，使縣級財政部門直接面對村醫。但是，缺乏衛生專業知識的縣級財政部門如何對分布在全縣各村的數百名村醫實施有效監督與激勵，也是一個難題。如果完全沒有監督，則很難保證財政資源在村醫處得到政策規定的使用效果；如果要實施有效的監督，又必然繞不開鄉鎮政府或鄉鎮衛生院。

破解：深化農村醫療衛生制度改革

目前農村醫療發展遭遇的難題在原有的體制框架內實際上是無解的，這也是村醫困境十年未解現象的原因。破解之道在于，深化農村醫療衛生制度改革，放開農村社會辦醫，在“一村一室”體制之外，允許多家村級診所存在，將村級診所納入新農合管理。其政策依據和理論依據如下。

首先，發展社會辦醫是既定政策。黨中央、國務院高度重視發展社會辦醫，近年來出臺了一系列政策措施，不斷深化改革、改善辦醫環境，取得了積極成效。2019年6月，國家衛生健康委、國家發改委等十部委聯合發布《關于印發促進社會辦醫持續健康規范發展意見的通知》（國衛醫發〔2019〕42號），就社會辦醫政策落實不到位、監管不完善、社會整體信任度不高等問題，要求深化“放管服”改革，推動“非禁即入”、審批應減盡減和清理妨礙公平競爭各種規定做法的落實，進一步促進社會辦醫持續健康規范發展。

其次，發展農村社會辦醫不違反新醫改關于農村醫療衛生改革的基本精神。如前所述，新醫改以來關于農村醫療衛生的一系列政策規定，雖然提出“每個行政村都有一所村衛生室”，文件并未明確限定每個行政村只能有一所村級醫療衛生機構；只是在實際執行中走樣，變成了合并多家診所成立一家衛生室。

最后，發展農村社會辦醫，形成競爭性格局，患者“用腳投票”，更有助于監督激勵農村醫務工作者，可有效解決多級行政監督體系下難以避免的政策性尋租問題。

（作者為中國社會科學院經濟研究所研究員、中國社會科學院公共政策研究中心副主任）

【參考文獻】

①杜創、朱恒鵬、姚宇：《鄉村醫生職業發展動力不足》，《中國醫院院長》，2012年第15期。

②杜創、朱恒鵬、付明衛：《中國村醫調查報告（2013）》，《中國社會科學院公共政策研究中心政策報告系列》。

責編/李一丹 美編/王夢雅

聲明：本文為人民論壇雜志社原創內容，任何單位或個人轉載請回復本微信號獲得授權，轉載時務必標明來源及作者，否則追究法律責任。