【摘要】“免費醫療”并不意味真正“免費”，是把付費環節提前了。“免費醫療”需要不可或缺的配套制度做基礎，如立法保障的全科醫生培養制度、高水平的全科醫生隊伍、完善的三級醫療服務體系、嚴格的社區首診制度和轉診預約制度等。為了防止“免費醫療”濫用，必須付出等候時間的代價。

【關鍵詞】免費醫療 全科醫生 等候時間 雙刃劍

【中圖分類號】R-013 【文獻標識碼】A

國家衛生服務制度是一種普惠型的醫療保障模式，因為最早起源于英國，又稱英國模式，俗稱“免費醫療”。采用這種模式最為典型的國家是英國，還有瑞典、丹麥等北歐國家和加拿大、澳大利亞、新西蘭等英聯邦國家。“免費醫療”實際上是靠一整套醫療保障的制度安排和運行管理機制作為支撐的，并不是簡單地提供免費醫療服務。下面以英國國家醫療衛生服務為例，對“免費醫療”的一些關鍵問題進行分析。

“免費醫療”把付費環節提前了

“免費醫療”的免費部分是指接受醫療衛生服務時不用付費，可這并不意味著是真正的“免費”。在英國“免費醫療”的制度模式下，政府先通過稅收籌資、居民納稅，再按照預算直接撥款給衛生部門，由衛生部門向居民提供“免費”的醫療衛生服務。其實，這種制度模式是把付費環節提前了。

英國的“免費醫療”制度于二戰后建立，期間經歷了70多年的發展演變，進行了幾十次大大小小的改革，也并不是一帆風順，但其制度的基本框架一直保留下來，形成現在的“免費醫療”服務體系。這個體系包括以下幾個部分：

一是垂直管理的全科醫生系統。1946年英國《國家衛生服務法》頒布，1976年英國國會立法建立全科醫生培養體系和管理機構，確定了全科醫生制度化和專業化的發展路徑。英國國家衛生服務體系實行從中央到地方的垂直管理，整個體系分為初級衛生保健、二級醫療服務以及三級醫療服務。初級衛生保健系統主要由全科醫生（General Practitioner，GP）組成，三級醫療服務網絡呈金字塔結構，最底層也是規模最大的一層是初級保健服務，由全科醫生完成。

二是立法保障的全科醫生簽約和轉診制度。《國家衛生服務法》及修正案將家庭醫生角色定位為國家衛生服務體系的“守門人”，并規定居民必須與一名全科醫生簽約，才可以得到免費醫療服務。英國全科醫生簽約制度不僅包括患者與全科醫生的醫療服務合約，還包括全科醫生同衛生行政部門簽訂的醫療服務承包合同，即“全科醫療服務合同”。同時，該法案對轉診也進行了約束，包括什么情況下患者需要轉診、轉到哪一級別的醫院、由哪位專科醫生進行治療等，都需要逐級上轉并由醫生進行判斷。非緊急情況下，患者可以預約簽約全科醫生進行首診。全科醫生不能解決的問題，經首診判斷后，根據病情輕重緩急，由全科醫生向二級醫院轉診，經過二級醫院的專科醫生治療后，再交回全科醫生進行后續治療，若二級醫療機構專科醫生不能解決，則再向三級醫療機構轉診。

三是稅收保障的國家衛生服務體系。英國國家衛生服務體系經費主要來源于稅收，衛生經費預算按照當地人口加權確定，包括對人口的數量、結構、健康水平的綜合考慮。衛生支出包括兩部分，一部分按照醫療質量一次性提供給醫療機構，這一塊的費用與就診人數無關，考察標準是醫療質量和醫療結果；一部分除了用于公共衛生服務以及衛生政府部門自身的管理成本外，都撥付給全科醫生及專科服務、監獄和軍隊醫療服務等機構。

四是嚴格統一的醫療治療標準。英國衛生質量標準署（NICE）作為獨立的第三方機構，承擔著對新技術和新藥品進行價值評估的職責，決定其是否納入“免費醫療”系統。也就是說，新技術和新藥品沒有通過獨立機構評價和政府審批之前，即使市場上有，也不會納入報銷范圍而免單。

“免費醫療”體系擁有最嚴格的“守門”制度

從培養環節開始，英國全科醫生制度就是一種與專科醫生制度相并行的制度。該制度在全科醫生培養體系、考評制度和薪酬三個方面具有明顯優勢。

一是規范嚴謹的全科醫生培養體系。英國對《國家衛生服務法》修改后，一方面大力提高了全科醫生薪酬待遇，另一方面也提高了全科醫生入職門檻，以法律的形式規范了全科醫生培訓和資質認證。法案規定，醫學生要想成為全科醫生，首先需在醫學院畢業后再培訓5年。這5年的時間，包括理論教育和輪科實習訓練2年，以及專科醫生培訓和考核、急救醫生培訓和實習3年；然后須在綜合性醫院任專科醫生職務滿2年，才能最終獲得全科醫生的從業資格。規范嚴謹的全科醫生培養體系確保只有最優秀的醫學人才才能成為全科醫生，并到基層提供醫療衛生服務。因此，英國只有不到25%的患者向上轉診進入上級醫療機構進行治療，大部分患者的醫療需求都可以在社區得到滿足。

二是激勵性較強的全科醫生考評制度。資料顯示，每年約有30%-50%的年輕醫生愿意成為全科醫生，這保證了全科醫學人才隊伍的穩定。此外，據2017年英國國家醫療服務體系（National Health Service，NHS）數據顯示，25-65歲的全科醫生中每個年齡段間的醫生數量相差并不大，這就很好地保障了全科醫生的可持續性發展。2014年，英國政府實施了“質量與效果協議”（Quality and Outcome Framewor，QOF），QOF績效獎勵支付涵蓋臨床診療、患者滿意度、醫院管理及醫院附加服務等領域，能夠全方位對全科醫生的診療過程和醫療質量進行評價。在實踐中，QOF改革極大地調動了全科醫生的積極性，讓全科醫生認識到只有不斷提高醫療服務質量，才能吸引更多的簽約患者獲得更高的薪水。

三是有吸引力和競爭力的全科醫生薪酬水平。英國全科醫生的收入水平較高，具有很強的競爭力和吸引力。全科醫生的收入水平一般為社會平均工資的3-4倍，有的甚至高于部分專科醫生。目前應用廣泛的主要有3種全科醫療服務合同，分別是基礎醫療服務合同（General Medical Service，GMS）、個人醫療服務合同（Personal Medical Service，PMS）及備選醫療服務合同（Alternative Provider Medical Service，APMS）。數據顯示，參加這三種類型全科醫療服務合同的全科醫生收入都比較高。截至2016年12月，英國275種工作的平均工資水平僅為2.82萬英鎊/年；而據英格蘭地區NHS原首席執行官介紹，2016年度全科醫生收入約為11.6萬英鎊/年，專科醫生收入約為10.6萬英鎊/年。

擁有世界上最嚴格的社區首診制度，這是英國實施“免費醫療”的基礎。也就是說，居民必須選擇一所醫療診所并與全科醫生簽約才可以免費享受醫療服務。社區首診制度可以在英國實施是基于其標準化、專業化的全科醫生培養模式，以及社區居民對全科醫生的信任度非常高。當居民感受到身體不舒服時，需要先找簽約的全科醫生，由全科醫生判斷是在社區診所治療，還是需要上轉就診，但是一些緊急醫療情況，比如車禍、心臟病突發等，患者可以直接去上級醫院等渡過緊急期，再回到簽約全科醫生那里進行治療。絕大多數的患者都可以在全科診所得到診斷和治療，每轉診一次，簽約的全科醫生都需要向轉診機構支付轉診費用，全科醫生的收入是按照和他簽約的居民的人頭數量計算的。因此，簽約的全科醫生會主動并且積極地把患者留在診所治療。患者可以在每年度內自由選擇簽約的全科醫生，這種機制規制了全科醫生為了控制費用而出現“該轉不轉”的行為：若患者發生“該轉不轉”的情況，可以在下一個合同期內選擇其他全科醫生簽約。

“免費醫療”是一個福利，但是享受這種福利要付出難捱的時間代價

首先是就診前，預約專科醫生、全科醫生等候時間增長。2017年英國的《衛生服務雜志》季刊指出，未來3-5年排隊等待的患者將超過550萬，相當于英格蘭每10人中就有一人在排隊候診。國民保健制度英格蘭地區負責人2017年宣布，為照顧其他優先項目的資金需求，將不再執行確保92%的患者在18周內獲得治療的規定。這種等候時間不僅指預約專家的等候時間，還包括與全科醫生的預約等候時間。據了解，目前英國病人需要等待13天的時間才能與常規預約的全科醫生見面。如果這種壓力持續，病人的平均等候時間將在五年內達到三周。一份針對英國830名全科醫生的調查結果顯示，34%的手術報告平均至少要等待一周才能給出，25%的至少需等待兩周，8%的要等待3周，還有1%的報告甚至需要等待4周。

第二是治療環節，手術等待時間增長。急診、等待常規手術以及癌癥患者，都需要較長的臨床等待時間。對于最需要緊急救命的急診，2018年1月《每日郵報》給出了這樣一組數據：超過5000名病人被迫在急救車后等待至少1小時才能看得上急診室中的醫護人員；1月第一周，大約16600名病人被迫在救護車中等待超過30分鐘；超過30萬名患者在急癥室中被迫等待的時間超過4小時。一周之內，這個數字增加了35%，也創下了2010年以來的最高紀錄。對于病情易發生變化的癌癥患者，比如一些需要化療的患者，在家庭醫生轉診后仍然需要等待1年以上才能得到治療機會。對于常規手術，正如英國一智囊機構指出的，4家國家衛生服務基金會正計劃大幅削減非緊急常規手術的數量。這意味著需要進行髖關節和膝關節置換手術等類似常規手術的患者將會面對更長時間的等待，甚至無法進行手術。英國國家衛生服務體系（NHS）的相關負責人稱，長時間等待常規手術的患者數量在未來兩年將翻一番。

世界上沒有“免費的午餐”，也沒有不附加任何條件的“免費醫療”，“免費醫療”實質上是以嚴苛的社區首診制度和漫長的等待時間為代價的。這種制度的成立與社會文化和認知程度相關。那就是，居民認為全科醫生可以解決大部分醫療需求，到醫院看病并非所愿，出現了大問題并不是什么好事等。雖然等待時間確實很長，但是是由合格的全科醫生按照統一規范來把握的。至于為什么不能縮短等待時間，原因是，在這種制度下財政預算是總閥門，需要議會審批才能調整，而醫療需求是無限的，不可能全部滿足，因此預算本身就有缺口，預約排隊是必然的。

綜上，實施“免費醫療”制度，不是看病不收錢這樣簡單。省錢還是省時間，這是一個選擇問題，沒有哪個醫療保障制度能夠給出完美的解決方案。首先，要有配套制度作為基礎。比如，立法保障的全科醫生培養制度，高水平、高質量的全科醫生，完善的三級醫療服務體系，嚴格的社區首診制度和轉診預約制度，統一的用藥和治療標準等。第二，與社會文化相關。在實行“免費醫療”的國家，社會接受公平等待的游戲規則，不將個人的疾病看作特例，必須按照醫生告知需要等待的時間等待，不容人情關系的存在，不可自由選擇醫院選擇醫生。即使在等待期間出現了問題，也不會追責到全科醫生，這是以法律作為保障的。第三，確實存在一些特殊人和特殊情況。比如，不想預約排隊，想得到快速和高效率的治療，解決辦法就是放棄“免費醫療”的權利，自己掏腰包到私營醫療機構診治或者購買商業健康保險。英國約10%的商業醫療保險是私營醫療，主要為高收入人群提供高端醫療服務，客戶主要集中在高學歷、高收入階層。在一個實行“免費醫療”的國家，仍有這樣比例的商業健康保險存在，本身就說明了問題。“免費醫療”是一個福利，但是享受這種福利要付出難捱的時間代價。其他實行免費醫療制度的國家也大致如此，沒有例外。

世界上沒有一個能夠解決所有國家醫療保障問題的現成模式，各個模式之間各有利弊、沒有高下優劣之分，否則大家都會選擇同一種模式。因而，在模式選擇的問題上能夠達成的共識是：只有合適的才是最好的，居民在享受一定模式的便利的同時，也必須忍受該模式的弊端。

（作者分別為中國人民大學醫改研究中心教授；首都醫科大學公共衛生學院副教授）

【參考文獻】

①曹薇薇：《英國家庭醫生是怎樣簽約的》，《健康報》，2017年4月17日。

②代濤等：《英國全科醫生制度發展經驗與啟示》，《中國社會醫學雜志》，2016年6月第33卷第3期。

③張紅專：《英國商業健康保險的發展及啟示》，《中國保險》，2013年3月。

責編/張忠華 美編/楊玲玲

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