【摘要】我國(guó)目前的基本醫(yī)療保障體系存在城鄉(xiāng)分割、“三保”分立，以及醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)發(fā)展不平衡等缺陷，為此，應(yīng)建立健全城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度，提高醫(yī)保的公平性，適應(yīng)人口的流動(dòng)性，增強(qiáng)醫(yī)保的可持續(xù)性。
【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 醫(yī)藥衛(wèi)生 醫(yī)療保障 【中圖分類號(hào)】R-012 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障問題，是當(dāng)前我國(guó)社會(huì)廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一，涉及到我國(guó)未來醫(yī)療保障體系的發(fā)展與完善。北京大學(xué)課題組（以下簡(jiǎn)稱課題組）立足于我國(guó)國(guó)情和城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的實(shí)際，堅(jiān)持科學(xué)的方法論，從多學(xué)科、多層次、多角度、多領(lǐng)域進(jìn)行整體性調(diào)查與研究。課題組調(diào)研采用多階段分層隨機(jī)科學(xué)抽樣，抽取了北京、天津、重慶3個(gè)直轄市和黑龍江、山東、河北、遼寧、陜西、山西、貴州7個(gè)省30個(gè)縣（區(qū)）、60個(gè)鄉(xiāng)村和城市社區(qū)，查閱相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料、開展實(shí)地考察，力求調(diào)研具有廣泛的代表性。
調(diào)研發(fā)現(xiàn)，整體上看，3個(gè)直轄市、7個(gè)省都建立了較為完整的醫(yī)療保障體系和醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例逐年提高，民眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有所減輕。近幾年，各地又建立了大病保險(xiǎn)制度，將醫(yī)療費(fèi)用超過規(guī)定額度的患者納入大病保障范圍。有些省市的大病統(tǒng)籌政策內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到75%，有效緩解了因病致貧、因病返貧。受訪民眾對(duì)醫(yī)療保障的總體評(píng)價(jià)比較滿意。但調(diào)研也發(fā)現(xiàn)一些地方的醫(yī)療保障仍存在一些不容忽視的問題，主要是醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)發(fā)展不平衡，醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)滯后于醫(yī)療保障體系的發(fā)展。
城鄉(xiāng)基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足，民眾對(duì)醫(yī)療保障的獲得感不夠高
城鄉(xiāng)基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足，農(nóng)村尤為突出。其中主要不是醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施差或醫(yī)療配備少，而是缺乏高素質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才。盡管各級(jí)政府每年對(duì)于衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入有大幅度增長(zhǎng)，但大多用于保需方，即增加醫(yī)療保障資金，直接投入縣（區(qū)）醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)不僅數(shù)額少，而且大多用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置，醫(yī)務(wù)人員薪酬等日常運(yùn)行經(jīng)費(fèi)仍要靠醫(yī)療服務(wù)收入解決，導(dǎo)致醫(yī)院采用過度檢查和多用自費(fèi)藥品等手段以增加收入。盡管醫(yī)保基金最終都要補(bǔ)償?shù)结t(yī)院，但由于大醫(yī)院能力強(qiáng)、水平高、治療疑難病癥多，獲得的醫(yī)保基金補(bǔ)償就多，醫(yī)務(wù)人員薪酬標(biāo)準(zhǔn)也就高；而縣（區(qū)）醫(yī)院由于能力弱、水平低，治療疑難病癥少，獲得的醫(yī)保基金補(bǔ)償也就少，醫(yī)務(wù)人員薪酬標(biāo)準(zhǔn)也就低。特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，由于能夠開設(shè)的診療項(xiàng)目少、能力差，獲得的醫(yī)保基金補(bǔ)償較少，醫(yī)務(wù)人員薪酬只能靠財(cái)政支付，標(biāo)準(zhǔn)更低。利益導(dǎo)向使鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人才流失較為嚴(yán)重，有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院空有新建的服務(wù)樓，而病人卻寥寥無幾，主要是缺少優(yōu)質(zhì)人才。
民眾對(duì)醫(yī)療保障的獲得感不夠高。在調(diào)研中，很多受訪群眾反映醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例與政策公布的報(bào)銷比例差距較大。醫(yī)保規(guī)定政策內(nèi)的費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到70%以上，而實(shí)際報(bào)銷比例只有50%左右。究其原因，是醫(yī)保制度規(guī)定了報(bào)銷范圍和目錄，納入目錄的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例可以達(dá)到70%，另外還有大量的藥品、檢查費(fèi)、床位費(fèi)等，未列入報(bào)銷目錄，全部由患者自費(fèi)。由此造成政策報(bào)銷比例與實(shí)際報(bào)銷比例的差距。應(yīng)當(dāng)看到，由于目前我國(guó)醫(yī)保籌資水平比較低，財(cái)政撥款以及企事業(yè)和居民繳費(fèi)也難以快速增加醫(yī)保基金，醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷比例不可能很高。問題在于，很多未列入報(bào)銷目錄的自費(fèi)藥品和醫(yī)療項(xiàng)目，也是治療疑難雜癥不可缺少的。而且越是大病、重病患者，自費(fèi)比例越高，負(fù)擔(dān)越重。政府主管部門對(duì)于公立醫(yī)院使用自費(fèi)藥品和自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目，缺乏規(guī)范的限制，致使一些重病患者意見較大。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物不適應(yīng)患者就醫(yī)需求。不少民眾反映，目前城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥物品種很少，常備藥物數(shù)量很小，給社區(qū)民眾特別是常見病、老年病、慢性病患者帶來很多不便，影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“守門人”作用的發(fā)揮。北京市大型醫(yī)院平均常備藥約1200個(gè)品規(guī)，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只有220個(gè)，差距較大。適應(yīng)社區(qū)民眾日常用藥需求，適當(dāng)增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常備藥品種和數(shù)量，是應(yīng)當(dāng)盡快解決的問題。此外，政府主管部門對(duì)于社會(huì)藥店的經(jīng)營(yíng)行為缺乏嚴(yán)格監(jiān)管，有些定點(diǎn)藥店不僅直接刷醫(yī)保卡銷售藥品，也刷醫(yī)保卡銷售化妝品、食品、清潔用品等非藥商品。這些行為雖然使未患病的民眾得到了實(shí)惠，卻違反了國(guó)家醫(yī)保政策，侵蝕了醫(yī)保基金，實(shí)際上損害了民眾健康利益，應(yīng)當(dāng)引起政府醫(yī)保部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的高度重視。
居民重復(fù)參保與異地報(bào)銷難問題并存，有些醫(yī)保政策不適應(yīng)民眾的實(shí)際需求
居民重復(fù)參保與異地報(bào)銷難問題并存。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有些外出農(nóng)民工既在老家參加了新農(nóng)合，又在打工地參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。出現(xiàn)這個(gè)問題的原因，主要是目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保屬于兩種制度、兩套經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，信息相互分割，存在一些漏洞。盡快統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，是一個(gè)不能回避的問題。此外，城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)報(bào)銷難的問題比較突出。有些外出農(nóng)民工及隨遷老人、子女，在原籍參加新農(nóng)合，到打工地就醫(yī)不能報(bào)銷，得自己先墊付費(fèi)用，年終再回家報(bào)銷；導(dǎo)致有的不能及時(shí)就醫(yī)，耽誤病情。出現(xiàn)這個(gè)問題，主要是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌層級(jí)比較低，有的是市級(jí)統(tǒng)籌，有的是縣級(jí)統(tǒng)籌，各省沒有建立結(jié)算中心，省與省之間沒有互聯(lián)互通的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)。隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化建設(shè)不斷加快，人口流動(dòng)量日益增加，跨縣（區(qū)）、跨省市的異地就醫(yī)數(shù)量越來越大，應(yīng)盡快提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，并研究建立各省、自治區(qū)、直轄市之間的醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算制度。
有些醫(yī)保政策不適應(yīng)民眾的實(shí)際需求。目前的醫(yī)保制度是，根據(jù)居民的戶籍和身份分別參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合，不符合變化了的新情況。2015年調(diào)查結(jié)果顯示，有超過三成的受訪民眾希望參加其他類型的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。有的農(nóng)民工及其子女進(jìn)城后希望參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有些城鎮(zhèn)下崗職工因原有企業(yè)難以繳納醫(yī)保費(fèi)用，希望參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，也有些收入水平較高又患病的自由職業(yè)者希望加入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。這些都是隨著居民的就業(yè)、居住、收入等客觀條件變化而出現(xiàn)的新情況。如何適應(yīng)這些居民的合理需求，建立起權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平、規(guī)則公平的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌基本醫(yī)療保障制度，維護(hù)公眾健康權(quán)益，是擺在各級(jí)政府及全社會(huì)面前的一項(xiàng)繁重而艱巨的任務(wù)。
完善我國(guó)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌基本醫(yī)療保障體系的對(duì)策和建議
建立創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、開放、共享的公立醫(yī)療服務(wù)體系。政府主管部門應(yīng)當(dāng)秉承創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、開放、共享的發(fā)展理念，在公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間搭建一座平臺(tái)，組建不同形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體——由一家三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合若干二級(jí)醫(yī)院，一家二級(jí)醫(yī)院聯(lián)合若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，一家縣級(jí)醫(yī)院聯(lián)合若干鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)，實(shí)行資源共享、人才共享、利益共享和責(zé)任共擔(dān)。醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才在隸屬關(guān)系不變、原待遇標(biāo)準(zhǔn)和渠道不變的情況下，應(yīng)當(dāng)定員、定崗、定期輪流到聯(lián)合體內(nèi)的下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療服務(wù)。基層的醫(yī)務(wù)人員也需要定期輪流到醫(yī)院培訓(xùn)、進(jìn)修。政府主管部門應(yīng)當(dāng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)技能考核，考核不合格的給予一年的補(bǔ)習(xí)機(jī)會(huì)，仍不合格的應(yīng)予辭退。今后，三級(jí)醫(yī)院原則上不應(yīng)從醫(yī)學(xué)院校直接招聘醫(yī)務(wù)人員，而應(yīng)從聯(lián)合體的二級(jí)醫(yī)院中選調(diào)，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選調(diào)。在聯(lián)合體內(nèi)，上級(jí)醫(yī)院的科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)與下級(jí)醫(yī)院實(shí)行轉(zhuǎn)崗任職。
擴(kuò)大報(bào)銷目錄，規(guī)范藥品招標(biāo)采購(gòu)。建議政府醫(yī)保管理部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷政策的研究，逐步調(diào)整和擴(kuò)大報(bào)銷目錄，凡是與人民生命和健康密切相關(guān)的藥品和醫(yī)療項(xiàng)目，原則上都應(yīng)列入報(bào)銷目錄，并對(duì)醫(yī)生的用藥行為實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管。擴(kuò)大報(bào)銷范圍可能會(huì)降低一些報(bào)銷比例，但從公平角度看，更容易得到廣大民眾的擁護(hù)。藥品是關(guān)系人民生命健康的特殊商品，國(guó)家應(yīng)當(dāng)實(shí)行特殊的監(jiān)管政策，建立全國(guó)統(tǒng)一、規(guī)范、嚴(yán)格的藥品招標(biāo)采購(gòu)制度和藥品價(jià)格審核制度，以藥品出廠價(jià)為基礎(chǔ)，加上合理的商品流通費(fèi)用，確定中標(biāo)價(jià)格，遏制藥品流通暴利。對(duì)于一些用量小、價(jià)格低的特殊藥品，政府采購(gòu)應(yīng)當(dāng)給予必要的扶持，保證其生產(chǎn)和供應(yīng)。同時(shí)，對(duì)于定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)肅查處用醫(yī)保卡銷售非藥商品的違規(guī)行為。對(duì)于居民的醫(yī)保卡，應(yīng)當(dāng)建立保值制度，明確當(dāng)年用不完的可以結(jié)轉(zhuǎn)到下年繼續(xù)使用。醫(yī)保卡積累的費(fèi)用額度，歸參保者個(gè)人所有，可用于日后的醫(yī)療個(gè)人花費(fèi)，但不得挪作他用。
建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。從城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的角度考慮，應(yīng)當(dāng)盡快實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的整合，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前，基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌面臨的最大難題，一是需要提高農(nóng)民個(gè)人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)；二是城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)有著較大差距，如果城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一繳費(fèi)而不能享受同等的醫(yī)療服務(wù)，則不夠公平。解決的辦法是，在一定的過渡期內(nèi)，對(duì)務(wù)農(nóng)的農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民采取差別化繳費(fèi)政策，允許農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于城鎮(zhèn)居民；對(duì)于進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)村居民，因有較穩(wěn)定收入且享受城鎮(zhèn)的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)與城鎮(zhèn)居民同標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。對(duì)于城鎮(zhèn)下崗職工繳費(fèi)困難者，應(yīng)當(dāng)允許其參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
實(shí)現(xiàn)省際醫(yī)保互聯(lián)互通，解決異地報(bào)銷困難。目前各地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，大多以縣、市統(tǒng)籌為主，統(tǒng)籌層次低，不僅抵御風(fēng)險(xiǎn)能力差，而且給異地報(bào)銷帶來了諸多困難。我們建議，國(guó)家應(yīng)當(dāng)積極推動(dòng)各地提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，到“十三五”期末，全國(guó)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。同時(shí)，各省之間應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)，包括醫(yī)保報(bào)銷政策信息、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用信息等，并實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。對(duì)于外出務(wù)工人員的看病費(fèi)用，可以去就醫(yī)地即時(shí)報(bào)銷，并通過省際結(jié)算平臺(tái)定期結(jié)算。這項(xiàng)措施適應(yīng)我國(guó)人口流動(dòng)的新形勢(shì)，有利于城鄉(xiāng)一體化建設(shè)，有利于各地協(xié)調(diào)發(fā)展，也有利于方便民眾就醫(yī)、維護(hù)人民健康，是一件利國(guó)利民的好事，政府主管部門應(yīng)當(dāng)積極協(xié)調(diào)、大力推進(jìn)。
進(jìn)一步深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革。公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療保障體系的中心環(huán)節(jié)，對(duì)于治療疑難重癥、創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)、維護(hù)醫(yī)保基金安全、保障人民健康權(quán)益，都具有不可替代的作用。中央對(duì)公立醫(yī)院改革的基本要求是“破除逐利機(jī)制，維護(hù)公益性質(zhì)”。公立醫(yī)院改革的核心，是落實(shí)政府責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院收入和支出的監(jiān)督和管理，為醫(yī)院運(yùn)行提供基本經(jīng)費(fèi)保障，建立符合我國(guó)國(guó)情和醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，并對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)績(jī)效進(jìn)行規(guī)范審核，改變公立醫(yī)院“自收自支”的狀態(tài)。近幾年，公立醫(yī)院改革取得了一定成效，但實(shí)現(xiàn)中央提出的改革目標(biāo)還有很大差距，還需要大力推進(jìn)。建議國(guó)家有關(guān)部門研究建立《面向城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)代化標(biāo)準(zhǔn)體系》，使標(biāo)準(zhǔn)化、網(wǎng)格化的電子診斷結(jié)果和病歷可在不同醫(yī)院使用，減少重復(fù)檢查，實(shí)現(xiàn)資源共享，并推動(dòng)遠(yuǎn)程診療，提高醫(yī)療水平，降低診治費(fèi)用。
加強(qiáng)宣傳教育，增強(qiáng)民眾對(duì)醫(yī)保體系建設(shè)的參與感和支持度。基本醫(yī)療保障體系涉及千家萬戶的幸福和億萬民眾的安康，參保民眾既享有保障的權(quán)利，也承擔(dān)共濟(jì)的義務(wù)。政府部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳教育，使廣大參保民眾認(rèn)識(shí)到，醫(yī)保體系關(guān)系民眾整體健康，不僅要關(guān)注自身的利益，也要關(guān)注基金的安全，保證醫(yī)保基金真正發(fā)揮互助共濟(jì)的作用。政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成為參保民眾之家，對(duì)于部分民眾的意見，凡是能夠解決的，要盡力研究改進(jìn)；對(duì)于暫時(shí)做不到的，應(yīng)做好政策解釋工作，爭(zhēng)取民眾的理解和支持，使廣大民眾成為參與醫(yī)保、關(guān)心醫(yī)保、支持醫(yī)保、維護(hù)醫(yī)保的骨干力量。
（作者為北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院教授、博導(dǎo)）
【注：本文系國(guó)家哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃重點(diǎn)項(xiàng)目“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下我國(guó)醫(yī)療保障體系問題研究”的主要成果之一】
【參考文獻(xiàn)】
①王紅漫：《大國(guó)衛(wèi)生之道》，北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2016年。
責(zé)編/楊鵬峰 美編/于珊
