【摘要】中美兩國國情雖然不同，但改革的動力、改革的目標和方向具有相似性，都反映出政府試圖通過社會保障制度的完善，來解決特定環境下面臨的社會問題，也體現出了政府對民生的重視。兩國政府都通過提升醫療保險的覆蓋率，滿足貧困人群、殘障人等弱勢群體對醫療保險的需求，緩解社會矛盾，提高公眾的健康公平。

【關鍵詞】美國  公共醫療改革  新農合 

【中圖分類號】C913.7    【文獻標識碼】A 

中美新醫改都體現了政府對民生的重視

19世紀上半葉以來，數位總統都試圖對醫療保障進行改革，但直到1965年，時任美國總統的林登·約翰遜才終于成功地為貧困人群和殘疾人士設立了公共醫療補助機制(Medicaid)。Medicaid項目的經費來自于聯邦政府和州政府，其中州政府的主要職責是針對低收入群體及其家庭等，當他們符合醫療補助資格時，對其提供相應的經費支持。到了21世紀，醫療費用不斷上升，給家庭、企業和美國政府帶來沉重的負擔，美國醫療體系已經不堪重負，到了必須改革的地步了。在奧巴馬政府執政后開展的一系列改革中，醫療改革是其最重要的改革之一。奧巴馬曾在公開宣稱，如果美國的醫療體制再不改革，它將會拖垮整個美國的經濟。

在我國，我們原來的農村合作醫療，對農民看病曾經起到巨大的作用，在上世紀60年代已經覆蓋到95%以上的農民，但是隨著家庭聯產承包責任制的推行，農村合作醫療的制度基礎被打破，已經不能發揮原有的作用。農民的醫療保險方面開始出現問題，并且問題越來越突顯。因此，2002年10月，國家決定加強農村衛生工作，明確提出建立新型農村合作醫療制度，2003年地方開始試點，中央提出到2010年實現制度基本覆蓋。

中美兩國的醫療改革，反映出政府都試圖通過社會保障制度的完善，來解決特定環境下面臨的社會問題，也體現出了政府對民生的重視。兩國醫改的內容設計都體現時代需要，并且滿足了社會不同群體的政治訴求，是不同群體進行利益博弈的結果。

美國Medicaid項目和中國新農合制度的比較

第一，項目政策發展方面的比較。Medicaid項目范圍廣泛，涉及從醫院到醫生服務，從門診急診服務到專業醫療服務，同時還包括家庭健康計劃咨詢等。自奧巴馬上任后，就頒布了一系列醫療改革方面的政策，奧巴馬政府試圖通過增加政府財政投入，擴大Medicaid項目的受益人群，實現制度的全覆蓋。Medicaid項目改革方案是簡化醫療救助計劃登記程序，為殘疾人提供以社區為基礎的上門服務等。聯邦政府計劃將3600萬無任何醫療保障的人口全部納入Medicaid項目，加大低收入人群在醫療服務方面的可及性。

中國新農合的實施對象為具有農業戶口的、自愿參保的農民，從2003年開始試點，2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》也提出了對新農合的改革意見。主張不斷對醫療服務體系進行完善，大力發展農村醫療衛生服務體系等。2011年政府對新農合和城鎮居民醫保補助標準均有較大幅度的提高。2012年，衛生部又發布相關政策，提出七項措施，加強新農合制度建設。如財政投入加大；保障水平提高；大病保障試點工作全面推進；商業保險機構參與新農合工作加快推進；新農合支付方式改革加快推進等。

兩國政府都在項目政策發展變化中占據主導地位，實施對象都有所擴展，主要是進行政策引導，其中美國的醫改多以失敗告終，沒有太大的政策變化。中國方面，新農合2003年開始試點，2009年以后開始大踏步發展，這部分是由于政府財政支持力度的加大。美國的Medicaid項目，以及后來奧巴馬政府提出的醫改方案，通過立法的形式進行，并且方案的設計非常細致，責任具體到辦公室級別，費用的測算也精確到了千美元。

第二，發展路徑方面。美國Medicaid項目和中國新農合制度，最終發展的方向不同，主要是由于兩國的文化背景不同。中美兩國有著不同的文化背景，中國普遍是以家庭為單位防范風險，醫療方面也是如此。而美國文化中強調自由的價值觀，重視自我，有著強烈的個人主義，追求自我權利的實現。這樣的價值觀阻礙了美國實現全民醫療。作為高度發展的市場經濟體制國家，美國提倡小政府的理念，不希望政府干涉市場對資源的自由配置，這樣的觀念妨礙了政府在醫療領域的改革；而我國從計劃經濟體制向市場經濟體制轉型并不斷深化，從發展的過程看，由于路徑依賴的因素，中國政府依然需要作為公共服務的主要提供者和負責人，而市場機制在醫療資源的調節方面僅能承擔補充的角色。

第三，管理體制方面。美國Medicaid項目管理均由美國衛生及公共服務部設立的醫療保險和醫療援助服務中心負責，經費來自于聯邦和州兩級的稅收，由他們分擔醫療援助的費用。簽約的私立醫療服務機構從政府得到補償。無論公民納稅多少，只要符合補助標準，依法享受待遇。這也就決定了此項目對受助人群有嚴格的資格審定。聯邦政府負責制定宏觀指導方針，并提供財政補助；州政府管轄的醫療援助管理機構負責制定方案并執行，涉及資格的認定、待遇的水平、醫療機構的補助等等。

中國現行的新農合統一由衛生部門管理，雖然新農合名義為保險，但性質上更趨同于救助。為了以后更多地體現醫療的管理，可以將其轉由人力資源和社會保障部管理。農村合作醫療制度統籌層次過低，部分地區主要是以縣（市）甚至以鄉（鎮）為統籌層次。中國的新農合籌資機制可以考慮借鑒美國的計算方法。

中國的中央和地方，與美國聯邦政府以及州和地方政府在費用負擔方面面臨著相似問題。隨著項目的不斷開展，各個地方政府在醫療的設計、服務水平、賠付率等方面自主權進一步擴大，引起各級政府費用負擔上的博弈。當醫療費用不斷擴大，為了降低費用，中央或者聯邦政府會進一步考慮減低其自身責任，減少配套撥款，這會直接影響貧困人群的就醫機會，并會導致醫療的服務質量不斷下降。從而會扭曲整個醫療改革目標，并產生更多的社會經濟問題。

第四，覆蓋人群方面。Medicaid項目參保人數從1972年的1760萬，增加到2009的5100萬，覆蓋率從0.84%上升到1.66%，增長了近2倍，低收入人群享受醫療服務方面得到提高。另一方面也要看到，基礎的覆蓋率還是很低，因素可能有很多種，如在貧困線以下的人口才可以申請，與美國的人口普查方法有關。隨著新農合制度的推廣，制度覆蓋的人群也在不斷增加，覆蓋率從 2005 年的 75.7%達到2011年的 97.5%，覆蓋人群數量極大地提高，基金的收支呈現略有結余。中美兩國兩個項目享受對象的人群都在不斷增加，覆蓋率也在不斷提高，中國在普及率上遠遠高于美國，由于中國的行政管理體制，有利于自上而下開展改革，這對于新農合的發展和改革是一個優勢。

中美兩國國情雖然不同，但改革的動力、改革的目標和方向具有相似性，提升醫療保險的覆蓋率，滿足貧困人群、殘障人等弱勢群體對醫療保險的需求，緩解社會矛盾，提高公眾的健康公平。

對完善中國新農合制度的啟示

第一，政府與市場相結合。醫療服務作為專業技術服務，是高度信息不對稱的。無論是依靠政府還是市場，都是為了確保醫療的安全、有效。對于中國，以政府為主，靠政府的因素更多一點，政府作為主要供給方，自上而下來提供醫療公共服務。

第二，中國還處于發展階段，農村居民人口眾多，對于基本醫療有很大的需求，提高對新農合的補助水平，使越來越多的農村居民享受到基本的醫療服務。美國經濟實力比較強大，不僅醫療資源豐富而且醫療技術先進，一旦改革涉及的成本比較高，他們更加追求效率高、成本低的方式。而我國有很強的行政動員和組織能力, 所以效率方面，我們的醫療改革要比美國高。

（作者單位：北京大學社會學系）

【參考文獻】

①曹琦、王虎峰：《美國新醫改：根由、路徑及實質》，《中共中央黨校學報》，2010年第6期。

責編/譚峰    美編/宋揚  王夢雅（見習）

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